二、三级中医医院医院等级评审报告
**市中医医院等级评审报告 ?
根据《**省 2、3 级中医医院等级评审实行方案》和《**市卫生局关于**市中医医院申报 3 级乙等中医医院评审的请示》（天市卫发〔2006〕176 号），2006 年 11 月 24 至 26 日，省卫生厅组织专家组，依照《**省 2、3 级中医医院评审标准》，对**市中医医院进行了综合评审，现将评审结果报告以下：
1、基本情况 ?
**市中医医院创建于 1984 年，占地面积 23 亩，建筑面积 19137平方米，现有职工 302 人，实际开放床位 252 张。医院设临床 1 级科室 17 个，2 级专科 14 个，医技药械科室 12 个。1996 年，经省卫生厅评审合格后，授与该院 2 级甲等中医医院。最近几年来，**市中医医院在市委、市政府和市卫生局的领导下，基础设施建设焕然 1 新，各项管理规章制度日臻完善，人员结构渐趋公道，专业技术水平获得长足进展，综合服务能力明显提升，已成为辖区内集医疗、预防、保健、科研、教学为 1 体的中医医疗保健服务中心。
2006 年 4 月，省卫生厅制定的《**省 2、3 级中医医院评审标准》下发后，**市中医医院成立了创建 3 级中医医院工作领导小组，出台了实行方案，全院职工同心协力，努力工作，为创建 3 级中医医院做了大量的、扎实的前期准备。7 月份，**市中医医院在自查合格的基础上，约请省卫生厅组派专家组，对医院进行了等级预评审，综合得分 854.8 分。其中，行政组 153.6 分，临床组 458.1 分，医技组156.1 分，综合组 87 分。
2006 年 8 月，全省中医医院等级评审工作正式启动后，**市中医医院率先向市卫生局递交了评审申请，决定争创 3 级乙等中医医
院。**市卫生局根据医院自评报告和预评审成绩，提交局务会议进行了资历审查，认为**市中医医院经过量年的发展壮大，已到达了 3 级乙等中医医院标准，同意提请评审。省卫生厅接到**市卫生局的请示后，经研究，于 2006 年 12 月 20 日正式复函**市卫生局，同意对**市中医医院进行正式等级评审。
2、评审情况 ?
2006 年 11 月 24 至 27 日，省卫生厅组织专家组，由原省卫生厅副厅长、省中医药学会会长侯志民同志带队，对**市中医医院进行了综合评审。评审完全依照《**省 2、3 级中医医院评审标准（试行）》，分为基本指标、行政组、临床组、医技组、综合组 5 个方面进行。
最近几年来，**市中医医院确立了管理治院、特点兴院、人材强院的发展战略，在学习全国先进经验的基础上，通过狠抓管理、提升医疗服务质量、中医特点专科建设、吸引引进人材等扎实大量的工作，使医院得到全面快速发展，获得了良好的社会效益和经济效益。
（1）基本指标 ?
**市中医医院完全能够依照《医疗机构管理条例》、《x 执业医师法》、《x 中医药条例》、《x 药品管理法》、《x 献血法》、《x 母婴保健法》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》 ?
、《x 沾染病防治法》、《**省发展中医条例》等法律法规严格依法执业，编制床位 330 张，实际开放 252 张，现有职工 294 人，14项合格指标均到达评审标准要求。各项调查满意度均在 85%以上。
（2）行政组 ?
医院管理能够体现以人为本和以病人为中心的服务主旨，坚持了中医特点的办院方向，在综合管理、人员配备、业务展开等方面能够积极贯彻党和国家的中医政策。基础科室设置齐全，人员配置基本
公道，管理组织和管理制度健全，运行机制良好，岗位职责落实到位。医院中长时间发展计划可操作性强，目标切和医院实际和发展趋势，有具体的分步实行方案。年度工作计划目标明确，各级管理人员对工作目标、内容和目标实现方法均有所了解。职工对医院工作的满意度为 86.79%，对医院领导班子的满意度为 90%。
教学管理组织健全，设有内、外、妇、儿等基本教研组，教学计划有落实措施，有教学用房，有可供学生使用的示教室，基本能够满足临床见习、实习的条件。
医院科研发展有计划，年度计划内容齐全，重点突出，实行办法有操作性，建立了科研嘉奖制度。
医院能够坚持住院医师规范化培训和在职人员继续教育。
医院管理能够遵照各项法律法规，无超范围诊疗活动、 ?
无背法医疗广告，没有与其他组织或个人合资、合办设立非独立法人的营利性的“科室”、“项目”。
（3）临床组 ?
门诊、急诊科室设置齐全，布局流程公道，管理制度健全，人员配备达标，候诊场所舒适，各种标示醒目，有专人管理，候诊秩序井然。能够坚持履行首诊负责制、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、会诊制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度。医护人员基本掌握各种装备的操作，能够熟练完故意肺复苏、呼吸机利用、气管插管等操作。各类医疗文书健全，门、急诊病历书写合格率 89%。门诊平均中治疗疗率 73%。
在各项医疗制度履行和病历质量控制方面，医院能够坚持履行3 级医师查房、疑问危重病例讨论、危重病例交接班、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、会诊和各项告知签字等制度。严格履行《中医、
中西医结合病历书写基本规范（试行）》，建立了住院病历书写质量院、科两级考核制度，各临床科能够坚持每个月对本科病历书写考核评价1 次，医院每季度对各科进行考核评价 1 次，甲级病历率 92%。
技术水平方面，医院各科室的现行业务范围基本能够满足当地的中医药需求，《**省 2、3 级中医医医院评审标准（试行）》所列的技术项目和中医药服务绝大部份能够独立展开。各科室均制定了本科前 5 位常见中医、中西医结合诊疗规范与特点技术操作规范，并能严格履行，中医病证诊断准确率、辨证论治良好率均在 95%以上。重点中医专科有专科发展计划、工作计划和人材培养计划，有正高职称的学科带头人，开设了特点诊室，研制了独有的中药制剂。
通过严格履行各项医疗制度，努力提高业务技术水平，狠抓医疗活动的环节和进程管理，**市中医医院的医疗服务质量最近几年来得到迅猛提升。近 7 年内，该院没有产生过 1 起医疗事故。
在护理工作上，医院建立了与其设置范围、服务功能基本相适应的中、西医护理队伍和管理运行体系。护理组织健全，能够实行院长领导下的护理部主任负责制和绩效考核制。护理部门能够根据医院任务制定护理工作计划，年度护理工作计划明确，具体措施切实可行。西医院校毕业的护士接受中医药护理知识与技能培训基本达标。护理工作能够坚持以病人为中心的服务主旨，各项工作流程、技术规范和岗位职能够很好地落实。病房内环境整洁、安静，床单元相对舒适，符合医治要求。护理工作能够严格履行中医护理常规和技术操作规范，能够较好的展开中医辨证施护和中医特点护理。护理人员基础知识、基本理论、基本技能掌握全面，基本能够应用中西医知识胜任临床护理服务和健康干预，护理文书书写基本符合要求。
医院感染管理组织健全，管理制度完善，能够展开医院感染病
例的监测。严格履行各项消毒、灭菌技术，并进行实时监测。1 次性医疗用品管理规范，重点部门的医院感染管理基本到位，抗生素使用公道。
（4）医技组 ?
医技科室设置齐全，组织及制度健全，服务项目基本能够满足临床业务需求，服务质量基本达标。中药品种齐全，制剂规范，制剂室符合 GPP 要求。
放射科、病理科、麻醉科、临床检验等科室规章制度健全，人员结构公道，能够持证上岗，各种工作资料基本完全。临床用血管理规范，制度公道，履行到位。放射、B 超、心脑电图、病理、临床检验等医技工作能够指点临床医治。
（5）综合组 ?
综合组包括总务管理、环境管理、建筑与安全管理、装备管理和财务管理 5 个方面。从综合组的评审看，各个管理部门组织健全，制度完善，职责明确，服务措施积极到位，能够保障临床科室正常业务的展开。总务后勤人少事多，6 名后勤总务职工承当了全院的后勤保障供给，但在最近几年内没有产生过任何大的工作过失，临床科室对后勤服务满意。财务科预算严谨，管理严格，自 1998 年推行本钱核算以来，实行了低本钱、高效力的经营化管理，医院整体功能迅速提升，社会名誉和形象得到了极大改良。装备管理规范，帐物符合，建有档案，装备、总务、药剂库实行年终审计，对反应出的问题能够作及时的处理。
3、评审结果 ?
根据《**省 2、3 级中医医院评审标准（试行）》，参照 3 级中医医院标准进行评审的医院，综合评分≥900 分为 3 级甲等，800≤综
合评分＜900 分为 3 级乙等。**市中医医院综合评分为 878.38 分，到达了 3 级乙等中医医院的综合评分标准。
4、问题和建议 ?
从专家组的综合评审看，**市中医医院通过等级中医医院创建工作，使医院整体 ?
工作得到了较好的增进，但同时也存在 1 些问题和不足。主要表现为以下几方面：
（1）从医院目前的业务量看，业务用房面积已远远不能满足临床医疗需要。但由于医院占地面积狭窄，与扩大医院范围和进行基础设施建设不相适应，成为医院发展壮大的 1 大瓶颈。
（2）受当地政府及其有关部门的限制，医院现有人员编制与核定编制床位不匹配，不能完全满足业务工作需求，专业技术人员梯队建设滞后，职称比例不尽公道。
（3）病历管理需进 1 步加强。部份病历文书书写欠规范，首页缺项，病发节气不统 1，中医辨病辨证根据不充分，鉴别诊断不明确，3 级医师查房记录不全，内涵不深入，诊疗措施中午辨证调护，部份病历资料不完善，存在 1 定的医疗安全隐患。
（4）综合服务能力需进 1 步提高。受硬件条件所限，医院在整体布局、优化服务流程、诊疗环境等方面还存在 1 定的差距。内涵建设上，中医住院医师规范化培训和名老中医经验继承还缺少落实力度，医护人员的中医药继续教育还有待加强，病历质量管理和监控上还存在 1 定的漏洞，重点中医药专科面还需扩大，中医护理技能和操作还要进 1 步优化，急诊抢救装备配置还需要完善，在目前的业务基础上，中医药的整体服务能力还需进 1 步提升。
针对上述存在的问题，评审专家提出了以下建议：
主管部门要积极争取政府及其有关部门更多的支持，从医院的长远发展斟酌，划拨土地并立项建设，扩大医院范围，增加人员编制，以满足当地大众的中医药需求。
医院也应坚持实行既定的长远发展计划，根据实际情况采获得力措施，分步落实计划中的各项目标，保持医院良好的发展态势。
在内涵建设方面，医院要根据评审组提出的意见和要求，加强本身整改，强化管理职能，提高专业技术人员素质，落实各项管理措施和诊疗护理规范，把**市中医医院建成实力雄厚，能代表**东地区中医药服务水平，在全国有较大影响力的综合性中医医院。
**省 2、3 级中医医院评分汇总表 ?
中医医院名称：**市中医医院
评审组负责人：侯志民 ?
院长：崔**
评审时间：2006 年 11 月 24 日至 27 日 ?
考核分组及内容 ?
应得分 ?
扣分 ?
得分 ?
得分率 ?
1、行政组 ?
170 ?
15.2 ?
154.8 ?
91.06 ?
其 ?
中 ?
（1）科室设置与人员配备
20 ?
3.7 ?
16.3 ?
81.5 ?
（2）行政管理 ?
25 ?
0.5 ?
24.5 ?
98 ?
（3）医疗安全管理 ?
30 ?
0 ?
30 ?
100 ?
（4）医院信息化管理 ?
15 ?
5 ?
10 ?
66.67 ?
（5）职业道德与优良服务 ?
15 ?
0 ?
15 ?
100 ?
（6）服务与任务
10 ?
1 ?
9 ?
90 ?
（7）教学管理 ?
15 ?
0 ?
15 ?
100 ?
（8）科研管理 ?
15 ?
2 ?
13 ?
86.67 ?
（9）继续教育与“3 基”培训 ?
25 ?
3 ?
22 ?
88 ?
2、临床租 ?
550 ?
79.2 ?
470.8 ?
85.6 ?
其
中 ?
（1）急诊管理 ?
30 ?
4.5 ?
25.5 ?
85 ?
（2）门诊管理 ?
20 ?
1.7 ?
18.3 ?
91.5 ?
（3）住院病历 ?
80 ?
16 ?
64 ?
80 ?
（4）医疗制度管理 ?
30 ?
2.5 ?
27.5 ?
91.67 ?
（5）技术水平 ?
210 ?
27.5 ?
182.5
86.9 ?
（6）护理管理 ?
100 ?
11 ?
89 ?
89 ?
（7）医院感染管理 ?
80 ?
16 ?
64 ?
80 ?
考核分组及内容 ?
应得分 ?
扣分 ?
得分 ?
得分率 ?
3、医技组 ?
180 ?
15.72 ?
164.28 ?
91.27 ?
其 ?
中 ?
（1）药剂管理 ?
40
5.5 ?
34.5 ?
86.25 ?
（2）放射管理 ?
30 ?
1 ?
29 ?
96.67 ?
（3）临床检验 ?
30 ?
2.72 ?
27.28 ?
90.93 ?
（4）临床用血管理 ?
20 ?
2 ?
18 ?
90 ?
（5）病理管理 ?
20 ?
1 ?
19 ?
95 ?
（6）其他医技科室 ?
20
3 ?
17 ?
85 ?
（7）麻醉管理 ?
20 ?
0.5 ?
19.5 ?
97.5 ?
4、综合组 ?
100 ?
11.5 ?
88.5 ?
88.5 ?
其 ?
中 ?
（1）总务管理 ?
20 ?
6 ?
14 ?
70 ?
（2）环境管理 ?
10 ?
1.5 ?
8.5 ?
85
（3）建筑与安全管理 ?
15 ?
1.5 ?
13.5 ?
90 ?
（4）装备管理 ?
25 ?
1 ?
24 ?
96 ?
（5）财务管理 ?
30 ?
1.5 ?
29.5 ?
98.33 ?
合 计 ?
1000 ?
121.62 ?
878.38 ?
87.84 ?
1