您的身份：a、党员 b、普通群众 c、学生 d、团员
您的性别：a、男 b、女
A．基层党建工作责任制落实情况
1、 您对所在的地方党委特别是“一把手”抓党建工作的总体评价是( )
a、好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
2、 您认为我乡今年评选的“三项最满意工作和一项最不满意工作”的态度是（ ）
a、 满意 b、较满意 c、一般满意 d、不满意
3、 您认为我乡党委党建工作组工作职责如何（ ）
a、 满意 b、较满意 c、一般满意 d、不满意
B．重点工作完成情况
1、 您认为我乡党员发展情况（ ）
a、 合理 b、较合理 c、不合理
2、 您认为我乡村级班子队伍总体情况（ ）
a、好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
3、您所在的地方领导班子的廉政情况如何（ ）
a、好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
4、您所在地方的“三务”公开情况（ ）
a、好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
5、您所在地方开展“创先争优”情况如何（ ）
a、好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
6、您对“挂包帮”活动的了解（ ）
a、了解 b、不了解
7、您所在地大概开展“挂包帮”活动情况（ ）
a、好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
8、您所在地方所属的类型是（ ）
a、一般 b、后进 c 、先进
9、您对今年您所在地今年实施“三分类 三升 级”活动的整改措施的评价是（ ）
a、好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
10、您所在地村级活动室达到下列几项功能（ ）
a、党员活动 b、村民议事 c、文化娱乐 d、教育培训 e、便民服务的几项
11、您所在地远程教育设备运行情况（ ）
a、好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
12、您所在地是（）否（）有集体经济，如果有，那您认为运行的情况如何（ ）
a、好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
13、您认为你所在地村干部的各类补贴落实如何（ ）
a、好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
14、您认为我乡党员培训工作开展的如何（ ）
a、好 b、较好 c、一般 d、较差 e、不了解
15、你所在地方有几名后备干部（ ）
a、0—1 b、1— 2 c 、2—3 d、4
16、您所在地方是（）否（）有大学生村官，如果有，他们工作情况如何（ ）
a、好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
17、您所在地方团委建设工作怎样（ ）
a、好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
18、您所在地方妇建工作怎样（ ）
a、好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
C．党员干部能力作风
1、 您所在地党员干部解决问题的情况如何（ ）
a、 好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
2、 您所在地党员干部解决问题能力如何（ ）
a、 好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
3、 您所在地党员干部作风如何（ ）
a、 好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
D．生产生活的热点难点解决问题
1、今年您所在地的难点是（ ）
a、水 b、电 c、路
2、今年您所在地难点解决情况如何（ ）
a、好 b、较好 c、一般 d、较差 e、差
3、您对今年我乡热点问题了解如何（ ）
a、了解 b、不了解 c、一般了解