2012年某区新型农村合作医疗工作总结
XX区新型农村合作医疗管理中心在卫生局党组正确领导下，通过各镇人民政府、办事处，区直机关相关部门和各级定点医疗机构的共同努力，全年新农合工作实现了平稳运行。现对2012年全区新农合运行情况总结如下。
一、基本情况
（一）参合情况
2012年我区农业人口基数202312人，参加新农合人数199984人，参合率98.85％。较2011年96.7％%的参合率提高了2.15%。并且超过全市参合率98.74%的平均水平。
（二）基金筹集
1、2012年当年筹集资金总额：2012年新农合人均筹资标准290元，其中，农民自筹50元、区级财政补助27元、省级财政补助81元、中央财政补助132元，当年筹集资金总额为5799.5万元。
2、历年节余资金：2011年新农合资金节余为1900.8万元。
3、累计基金：2012年新农合累计基金总额为7700.3万元。
（三）基金用途
新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：
1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）即869.9万元。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）即1449.9万元。故2012年可支配统筹基金为6250.4万元到6830.4万元之间。
2、门诊统筹基金（包括普通门诊、大额门诊、慢性病门诊）。6250.4×20%＝1250.1万元
3、一般诊疗费支付基金。按照镇、村二级医疗机构2011年度门诊人次核算为344.7万元。
4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。4655.6万元。
（四）基金支出情况。2012年全年新农合基金支出（6159.4万元）占2012年当年筹集资金总额（5799.5万元）的比例为106.21%，占累计基金7700.3万元的比例为79.99%。其中：住院统筹资金支出（5157.26万元）占当年住院统筹基金（4705.8万元）的比例为109.59%、门诊统筹基金（含普通门诊、慢性病、一般诊疗费、大额门诊）支出（1001万元）占当年门诊统筹基金（1544.6万元）的比例为64.8%。
（五）补偿受益情况。2012年全区参合农民总受益444677人次、农民就诊医疗费用1.2亿元、农民获得补偿资金6159.4万元。其中：疾病住院补偿17496人次，医疗费用8534万元、补偿4816.28万元；
分娩住院补偿1241人次，医疗费用382.24万元、补偿61.86万元；
外伤住院补偿1398人次，医疗费用1025.53万元、补偿279.12万元；
普通门诊统筹及大额门诊补偿422472人次，医疗费用1743.88万元、补偿817.69万元；
慢性病门诊补偿2070人次、医疗费用363.97万元、补偿183.31万元。全区参合农民受益率（获得补偿人次占参合人数的比例）较2011年101.4%提高到222.35%。
二、运行质量指标
根据各级医疗机构上报材料和新农合管理中心的审核结果，区新农合管理中心对全区新农合运行质量指标按季度进行通报，现将全年情况通报如下。
（一）基金使用进度。2012年全年新农合基金支出（6159.4万元）占2012年当年筹集资金总额（5799.5万元）的比例为106.21%，占累计基金7700.3万元的比例为79.99%。
（二）住院率、住院人次升降情况。2012年全年住院率为10.11%，较2011年增长21.43%。2012年全年住院人次约为20225（2011年16581）：疾病17496、分娩1240、外伤1489其中：卫生院住院人次4537增幅0.88%、区级医院住院人次4560增幅32.40%、市级医院住院人次9433增幅33.61%，区外医院人次1695增幅11.5%。住院病人流向上级医院集中。
（三）住院实际补偿比及同期升降情况。
2012年疾病住院补偿比例为56.43%，与 2011年全区参合农民住院实际补偿比为50.03%相比，2012年住院实际补偿比例增加了6.40%。
（四）次均住院费用及同期升降情况（元）
三、监督管理
（一）制定规范性文件
为了加强对定点医疗机构的监管，规范诊疗与报销行为、控制住院人次和次均住院费用的不合理上涨、杜绝违规套取新农合资金行为、保障新农合基金安全，市卫生局出台了《关于印发滁州市2012年新农合市级定点医疗机构按病种付费试点工作实施方案的通知》和《滁州市2012年市级新农合定点医疗机构住院费用支付总额预算管理试点实施方案》的文件；
我区出台了《2012年XX区新农合扩大住院按病种付费试点方案》、《2012年XX区新型农村合作医疗住院总额预算管理试点方案》、《XX区2012年新农合门诊统筹总额预算管理办法》和《关于控制住院人次和次均住院费用不合理上涨的通知》的文件。
（二）强化费用结报工作
区新农合管理中心根据相关文件制定了《2012年XX区新农合住院统筹结报工作规范》、《2012年XX区新农合常见慢性病结报工作规范》和《2012年XX区新农合普通门诊和大额门诊补偿结报工作规范》，并对各级定点医疗机构进行了业务培训。
（三）加强日常监管
2012年对新农合定点医疗机构开展了4批次督查，发现问题现场指导、提出整改意见、并下发整改意见书。通过日常审核、电话回访、走访农民，发现医疗机构在诊疗服务和新农合服务中还不同程度存在一些不规范现象，甚至存在违规操作套取新农合基金行为。具体表现在，一是过度医疗现象严重、尤其是大型检查和贵重药品的重复使用，这一现象极大的损害了农民群众的利益，使得医药费用持续居高不下；
二是住院人次增长过快，门诊转住院，诱导住院；
三是不规范的新农合补偿行为，少收或不收门槛费或自费费用，出现医疗费用和自费费用、补偿金额三者不相符现象。上述种种现象的出现危害了新农合制度。为加强新农合监管，我们适时出台了相应的监管文件、采取了一系列的处罚措施：如对不规范的几所村卫生室实行暂停及时结报、限期整改，对次均住院费用和人次上涨过快的医疗机构实行暂扣补偿款，实行约谈制度。
1、病历评审制度。针对医疗机构日常报送的资金申报材料，新农合管理中心重点审查材料的真实性与完整性、诊疗收费的合理性与规范性、补偿垫付的真实性与规范性，及时纠正不规范现象。对大额住院费用病历实行抽查，组织临床专家对其诊疗、用药、收费的规范性与合理性进行评审，对认定其存在不合理收费，补偿由医疗机构承担，新农合基金不予支付。
2、暗访制度。卫生局与新农合管理中心不定期的对重点医疗机构实行暗访、同时走访参合农民，检查其在院病人、病历医嘱、处方用药、电脑记帐等诊疗收费情况，检查预交金、补偿款记录、患者签字、联系电话等新农合服务情况。发现问题及时予以纠正和处理。
3、电话回访制度。对医疗机构上报的住院资金申报材料实行电话回访，重点调查患者住院治疗的真实性、医疗机构所报疾病的真实性、医疗费用收取的真实性、新农合补偿的及时性和规范性，对调查中发现有不相符现象，新农合管理中心对医疗机构暂缓支付补偿款，退回医疗机构整改，并重新调查，对认定的不规范行为不予支付补偿款。
4、公示制度。对所有住院补偿情况在镇人民政府、村委会、接诊医疗机构、滁州政务信息公开网予以公示，接受社会监督。
5、举报查实制度。对各级、各类举报，区卫生局与新农合管理中心及时安排调查，对举报查实的违规违纪情况，依照《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》严肃查处。
四、完成区人大新农合专题询问工作
2012年7月4日到2012年10月25日，我区人大常委会开展新农合专题询问工作，新农合积极制定应询文件、召开应询会议、陪同专题调研、召开座谈会、及时报道询问情况、外地考察学习先进县新农合管理模式、认真办理新农合专题询问审议意见：一是加强卫生服务体系建设，改善卫生服务条件，不断满足群众对医疗卫生的需求。二是加大对新农合政策的宣传力度。三是完善新农合的补偿机制，切实缓解农民看病负担。四是加强新农合队伍和网络化建设。更好得促进了新农合规范管理和人、财、房的及时到位。
五、工作宣传
通过发放新农合新年挂历、致农民朋友一份信、宣传单、就诊IC卡，发送手机短信，报纸、广播、电视、网络等多种途径进行宣传。分别到腰铺、乌衣、龙蟠、沙河、珠龙、施集、大柳、章广等，不同时间不同地点发放新农合政策简介，现场接受咨询耐心解释，及时报道有内容有图片。结合新农合十周年宣传活动和区人大专题询问工作，制作新农合宣传光盘、政策简介、补偿流程图等，在区政府网站新闻视屏播放新农合发展报告，安徽工人日报刊登《织起健康保障网、绘就民生新画卷》、滁州日报刊登《新农合惠民生》、XX日报刊登《撑起一片健康蓝天》。营造氛围，扩大了参合群众对新农合政策的知晓度。
六、规范信息系统管理
我区新农合有三大系统：县级平台泰阳系统、镇级新软HIS系统、村级电信门诊系统。保证了三大系统互联互通，保证相关信息数据及时准确上传，保证网络及时结报。有利于网络实时监审，有利于按时完成民生工程数据库的整理工作，有利于网络数据与实际数据保持一致。我区为农业区“面广线长”，需要监管到102所定点医疗机构，责任大任务重。推进信息网络化建设，提升管理水平尤为重要，明确信息管理人员的岗位责任，提高责任意识。做到“公开、公平、公正”，在整个新农合工作过程中，尤其是基金的管理、使用、审核、报销、清单打印等环节上，实现了计算机信息化管理，助推全区新农合工作又好又快发展。
七、完成2011年首批重点监控对象验收工作
按照省卫生厅《关于确定2011年首批重点监控新农合定点医疗机构名单的通知》（卫农秘【2011】612号）文件的要求，XX区卫生局组织医政、卫生监督、新农合管理中心、临床专家组，于2012年10月11日对三家整改到期的2011年首批重点监控新农合定点医疗机构（XX区滁州银花医院、XX区珠龙中心卫生院、XX区沙河中心卫生院）进行了综合检查，并将检查汇总材料上报省农村合作医疗管理办公室，由新农合办公室做出验收结论。
八、推进新农合支付方式改革
在省级定点医疗机构开展重大疾病按病种付费。在XX区新农合定点医疗机构中，选择运行指标较好的几所公立医疗机构，市级：市一院、二院、中西医结合医院、区级：第五人民医院、镇级：沙河中心卫生院、珠龙中心卫生院。作为扩大病种付费和住院总额预算首批试点医院，并在2012年7月1日正式执行，然后根据试点情况逐步推广。有效的控制了次均费用的增长，减轻农民医药费用负担，有利于新农合基金的安全。
九、启动2013年新农合筹资工作
在区委区政府和卫生局的大力支持下，我区2013年新农合筹资工作会议于2012年11月15日上午召开。2013年新农合筹资标准为人均340元，其中，农民自筹60元、各级财政补助290元。随着筹资标准的提高，住院补偿待遇进一步提高、住院补偿封顶线提高到30万元、乡镇卫生院补偿比例提高到90%，普通门诊、大额普通门诊、外伤等补偿都做了相应提高。本次会议提出了在12月10日前完成99%的参合率，要求各筹资单位按时间节点保质保量完成工作任务。
十、存在不足
（一）信息化建设有待进一步完善。有关定点医疗机构由于人员匮乏，造成软件操作人员队伍不稳定；
村级医生年龄老化，计算机操作培训难度较大；
少部分村不通宽带、村卫生室每月上网缴月租等，不利于信息化管理工作的顺利开展。
（二）新农合经办人员短缺，监管力度不够，定点医疗机构存在新农合不规范行为。XX区现有村卫生室76个、乡镇卫生院14个、琅琊区5个、区级医院3个、市级医院10个；
新农合办公室原有编制6人，现实际在岗人员4人，有1人经常拆迁，另聘用1人（网管员兼驾驶员），1人在行政服务大厅窗口，很难维持正常工作运转。
（三）新农合办公经费短缺。督查车辆每年需要4.5万元，现聘用1人每年需要4.7万元，新农合系统机房电费每年需要2.5万元，合计11.7万元；
新农合除财政拨款无任何收入来源，财政局每年纳入预算办公经费12.8万元，剩余1.1万元无法满足正常办公需要。
（四）搬入新区办公后，只有3间办公室，新农合无档案室，每年补偿材料需要5组档案柜，2007年至今报销原始材料无房间存放，急需新农合档案室，以备省和区相关部门审计检查和参合患者报销材料调取复印。