每日评估查体 SOP
1 1、 、 评估要求：
准确、及时、有效、用蓝黑笔记录完整。
2 2 、 评估的内容
（1）一般情况（2）环境状况（（3）手术伤口（4）营养状况（5）排泄状况 （6）呼吸道情况（10）体温状况（12）舒适和休息状况 3 3 、 评估的方法 （1）系统地观察 （2）交谈 （3）护理查体 （4）查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。
4 4 、 评估后分析、整理资料
（1）无明显健康问题的项目，应为病人提供保持和促进健康的方法。
（2）发现问题的项目，包括现存的和潜在的。
（3）合作性问题必须通过医疗，护理及相关人员的合作来解决。
5 5 、 评估的频次
（1）所有患者入院后 2 小时内评估，此后连评三日。
（2）病危、病重、一级护理患者每日评估。
（3）若病情有变化、评分有变化、转科及搬床随时评估。
（4）介入 化疗患者第一天起连评 3 天。
6 6 、具体流程
1、责任护士带好单患者执行单（包括：治疗单、服药单、输液单、护理单）至病人床边。
2、 利用开放式提问，与患者交谈，了解患者昨日一般情况及夜间睡眠质量，了解患者需求。特殊治疗患者询问有无用药后不良反应。
3、 了解患者各导管的留置情况及时间，固定是否符合要求，及时采取针对性措施。
4 、进行各项评分，有变化时及时记录并更改相应的护理记录。
5、 及时采取相应的护理措施，包括共性部分和专科部分。执行后在措施单相应框内打钩，并签名。
6、 入院前 3 天，根据患者情况，每日进行入院指导及住院指导，3 天后护士长、护理组长对其效果进行评价，并记录。
7、 下班前再次与患者进行沟通，了解患者需求与今日满意度，评价当日措施效果。