当前新型农村合作医疗存在的问题与思考
新型农村合作医疗制度是目前我国农村医疗保障的重要举措,也是新时期建设社会主义新农村、和谐社会及全面建设小康社会的主要内容。我乡新型农村合作医疗自2007年启动运行以来，认真贯彻落实党和国家的惠农政策着力增强广大人民群众抵御因病致贫、因病返贫的能力，着力破解群众“看病难、看病贵”这一重大难题。但是，新型农村合作医疗在监督管理和制度完善方面还存在的诸多问题，如何解决这些问题，加强合作医疗的监管，让合医资金最大程度地惠及广大人民群众，成为新型农村合作医疗工作的当务之急。为此，本人通过调查走访，对此提出了一些建议：
一、基本情况
全乡所辖5个行政村，39个村民组，总人口16230人，在2010年全乡参合人数为14533人，参合率达95%。在2011年参合人数为13763人，参策，合率达88.72%，根据国家和我省目前的筹资政策和标准，我乡在2010年共可筹集资金2470610元，自筹资金290660元，2011年共筹集资金3165490元，自筹资金412890元，上级财政补助资金2752600元。参加合作医疗的行政村覆盖率达100%。2009年全乡报销补偿资金1573058元，在2010年全乡报销补偿资金1390465元，有769人获得补偿，在1000元以下的515人，补偿298498元，1000元以上的224人，补偿629305元，在5000元以上的21人，补偿272382元，在10000元以上9人，补偿190280元。
二、工作成效
（一）密切了党群、干群关系。广大基层干部和群众普遍认为新型农村合作医疗是党和政府为农民办的一件大好事，是关心农民疾苦的民心工程、德政工程。我乡合医办坚持为患大病的参合农民报送合医款项，真正实现了政府得民心、农民得实惠、医院得发展的三赢局面。
（二）农民群众看病难、看病贵的现象不断得到改善。从2009年至2010年全乡报销补偿资金来看。新型农村合作医疗的实施刺激了农民的医疗消费，原来没钱看病、看不起病或放弃治疗的农民能看得起病了，小病及时看，防止进一步发展恶化，在一定程度上避免了“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”的恶性循环。据调查，我乡农民的就诊人次和住院人次都有不同程度的增加。实施农村合作医疗，是为农民实实在在地减负，也是实实在在地为农民办事，实实在在地感受到了党和政府对群众的关怀，惠民政策深入人心。
（三）新型农村合作医疗框架和运行机制基本形成。经过实践，基本形成了政府领导、部门协作、经办机构动作、医疗机构服务、农民群众参与的管理体制，建立了以家庭为单位自愿参加、个人缴费、集体扶持和政府资助的筹资机制，形成了分类指导、家庭帐户、门诊报销和大病统筹为主要补偿模式的运行机制。
（四）村卫生室规范化建设工作顺利推进。我们把加强村卫生室规范化建设，改善基本条件，提高整体服务功能，作为加快农村卫生事业发展的重要一环。结合我乡实际，制订了《高水乡村卫生室基本标准的实施意见》，并提出了规范村卫生室服务“六统一”标准。全乡所有卫生室都在进行新一轮标准化改造，预计年底即可完成改造任务，为新型农村合作医疗工作的开展打下坚实的基础。
三、主要措施
（一）乡党委政府高度重视，部门协调配合，措施得力。实行领导工作目标责任制。把新型农村合作医疗工作纳入社会主义新农村建设的重要内容，纳入乡村干部年度综合目标考核，实行领导班子成员包片、一般干部包村、村干部包户责任制，依靠强有力的领导措施保证工作的顺利进行。
（二）建立了比较完善的新型农村合作医疗组织管理体系。成立了乡合管办组织机构和办事程序，初步形成了政府组织领导，多部门协调配合，卫生部门具体实施的工作管理体系。成立了以纪委书记为组长、有关部门为成员的合作医疗监督组织，加强了对合作医疗资金的监督力度。使农民从交钱参加合作医疗到就医、报销的全过程以及经办机构、医疗机构履行职责的行为都有章可循，保证了新型农村合作医疗的规范运行。
（三）广泛动员，宣传到位。利用召开大会、干部会、受益群众现身说法、致农民朋友的一封信、印发明白纸、制作宣传单、开办宣传专栏等多种群众喜闻乐见的方式，进行全方位、多层次、大规模的集中宣传发动，使新型农村合作医疗制度的概念、特点、重要性、筹资方式、补偿范围、管理办法为广大人民群众所熟知，教育、引导广大人民群众增强互助共济意识，转变消费观念，积极参与到新型合作医疗中来。
四、存在的问题
（一）农村卫生服务功能薄弱。乡卫生院的服务能力与农民群众需求存在一定的差距，服务水平亟待提高。由于资金投入不足，卫生人才匮乏，设备老化，基础设施落后等，很难满足人民群众就近就医的需求。
（二）农民交纳参合资金的积极性不高,从我乡2010年、2011年参合比例来看，要么因经济贫困没有能力交纳,要么对新型农村合作医疗制度不信任、对合作医疗质量和服务不满意，对看病收费不透明而不愿意交纳;参合农民保障水平不高。目前，参合农民的住院费用平均补偿只有1800元左右，一旦农民得了大病，需要自付的费用太高，以大病为主的医疗补偿政策值得思考。
（三）监管机制不健全。现行制度中,卫生部门是新型农村合作医疗机构和农村医疗服务机构的管理者。它既要代表需求方购买卫生服务,又一定程度上代表医疗服务提供者。而医疗服务的提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突,卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益,实现“适度保障”难度很大。在实际操作中,一些定点医疗机构不合理用药、不合理检查的问题依然存在,少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药、有意拖长住院时间,一些药品报销后仍高于医药公司的价格,群众对此反映较为强烈。现在，从中央到地方虽然加大了监督管理机制，出台了从门诊、用药、药品购销、住院都出台了相关制度和措施，但在真正监督管理上还存在着诸多不利因素，如我乡合医办人员1人，有定点医疗机构13个，十几个医疗机构上万人的工作，合医办就搞业务都存在困难，虽 然我们制定了好多管理措施，但在落实力和执行力上，合医办根本无法对各定点医疗进行一一审核。
（四）、农民缺乏信任感。
首先是农民对政策缺乏信任感。造成农民对政府政策怀疑的主要原因,一是在2009年前，我们合医政策制度不健全，使农民对新型合作医疗制度能否坚持下去半信半疑;二是2010年前把推行合作医疗制度作为“形象工程”“政绩工程”,从而把主要精力和工作重心放在“收费”和完成“参保率”等指标任务上，使农民对参合惠农政策不信任。
其次是农民对地方干部缺乏信任感。造成农民对当地干部信任度低的主要原因,一是干部对农民的承诺长期不能兑现,形成的不宽松的干群关系;二是一些干部在推行合作医疗制度时工作方法过于简单甚至粗暴,诱发农民的对立情绪;
(五)、医疗服务需求方思想存在偏差
新型农村合作医疗与一般保险项目的重要区别在于,一般保险项目只涉及保险方和被保险方两个主体,而新型农村合作医疗还有重要的第三方主体——医疗供方。由于信息不对称及医疗服务技术性强的特征影响,农民享受医疗服务的质量和数量在很大程度上都由医疗供方决定,这就使得医疗供方容易产生“道德风险”。这种“道德风险”主要表现为,第一,高危人群愿意参加合作医疗,健康人群却不愿参加。尤其是改革开放以后,农村青壮年劳动力大量流动,国家没有政策和法规约束他们参加合作医疗,而他们家庭成员中留在农村的老弱病残者居多,具有较高的患病率和住院率,这部分人参保的比率较大,其结果在整体上增加了合作医疗的风险性。第二,在对到县域外就诊的参保农民普遍缺少有效费用控制办法的情况下,常常出现“小病大养,无病骗保”现象。
(六)、以大病为主的医疗补偿政策还需完善
首先,以大病为主的保障容易诱发逆向选择,不利于建立稳定的筹资机制。由于重大疾病和住院医疗服务发生机率较小,会降低参保者的预期收益,健康人常常低估参保的重要性,而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择,即“选择性加入”和“选择性退出”也是导致我乡新型农村合作医疗筹资比例降低的诱因。
其次,现行筹资水平难以为农村居民提供有效的医疗保障。即使是针对大病救助,在目前的安排下,共付部分仍然很高。我们以一个患白血病患者贫困家庭来说，住院最起码要10万元左右才能做手续，按照现在的报销程序，贫困家庭根本就没有先预付的这笔资金，对于这部分家庭参合也没能真正享受优惠政策，就限制了这种保险对贫困家庭的用处,因为在很多情况下他们仍然无力支付看病共付的费用。
再次,保障目标定位为保大病,事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任,也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中,真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病,也是因为小病无钱治而发展成大病的。从卫生投入绩效看,对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。从2010年我乡总的参合补偿有769人1390465元，但在5000元以下就占739人659153元，占比例的47%，。从这个数据来看，我乡在报销比例上大多数群众得到了实惠，但从患大病上万元的比例来看只有9人，所占比例14%，那每年患大病的人毕竟是少数，使一部分群众认为，不会生大病，导致不愿交参合资金。同时在今年新的参合政策，群众自筹资金在年终如果没有看病，那在年底就清“0”，也是群众不能接受的一方面。此外,大病为主的保障方式导致“小病大医”的道德风险。应该说,大病补偿模式和全部补偿模式(包括门诊补偿)的焦点是如何更有效地使用合作医疗基金的问题。主要补偿大病的模式更有利于克服得大病的农户的医疗风险,但是受益面偏窄。例如儿童先天性心脏病从2010年的6万元调整为2011年8万元，但从2007年执行至今我乡未有1例患者，这也是影响门诊补偿和农民参加新型农村合作医疗的长期积极性，却导致相当比例的资金分散,势必会降低住院费用的补偿水平,从而使通过新型农村合作医疗提高农民抗风险能力的效果大大减低。这是在资金有限情况下的“两难”处境。
（七）、筹资困难和运行管理费用过高
首先,合作医疗筹资困难、筹资成本高。每年的新型农村合作医疗筹资都需要工作人员挨家挨户的筹资,筹资成本相当高。在2010年前，为了达到上级规定的参合率,费尽了周折,合作医疗参合率达标甚至是几乎是一个一个谈出来的，甚至有些是干部垫付参合。这种现状直接制约着农村合作医疗的较快推广铺开。其次,参合报销成本增高，例如：一个在丰岩村患者，如果在门诊医了200元，群众要报销，必须得到县合医办进行审核，从丰岩到瓮安去来的车费、生活费就将有100元，就按60%的比例核报，200元*60%=120元，实际群众花了200元而只享受国家的20元的补偿。所以，以县为单位集中审核、报销费用,表面看来,统筹层次已经很低了。但作为我县有近40万人口居住在农村，且农村居民居住相当分散。加之合作医疗经办机构面对千家万户,而实际国家惠农、惠民未能真正体现。
（八）难以照顾到流动人口
当前我县每年都有10万左右的农村流动人口,我乡就有5000余人，越来越多的农村人口流入城市。从农村来到城市的移民正处一个医疗保险的真空地带——由于没有正式户口,他们没有资格参加城市医疗保险,而新型农村合作医疗很可能会要求他们返回原住地去看病,或者如果他们在务工城市看病,那他们就得承担合作医疗只报销部分医疗费用的风险。从长远的角度来考虑,随着城乡差别的进一步弱化,是否将所有居民纳入一个统一的全民保险体系可能更合理。
（九）、县执行住院单病种定额补偿还需进一步完善。县执行的20种单新病种我们举一个例子：如正常分娩（平产），剖宫产，2010年正常分娩按合医只补300无，剖宫产按住院报销，但一个病人生完小孩可能只自付100元出院，看似给群众增加了负担。而在2011年规定，合医+降消项目，报销后百姓不出钱，但这两项国家补助的资金加起来比在2010年国家与群众自付的钱还要高得多，并且我们住院病人得到的服务不一定在2010年的基础上好，因医院在服务的同时，主要是盈利为主，不是政府要卡他，要求这20种单病种遵循结余归已，超支自付的原则，这导致看似群众的负担减轻了，但医院找钱了，国家损失了。
（十）、遵循结余归已，超支自付的原则，存在着对病人弊病就轻的问题。假如：一个患者，病情确因加重，又属于单病种，需要继续治疗，就得调整约方，这样一来，对病人的住院时间肯定就要延长，费用肯定要超支，但医院不可能长期做亏本的事，就会造成给病人在有限的时间带来不良的身心健康，心里的压力，护理的负担和成本，医院造成长期无床位的现象。（我们不防在县城的几家医院去作一个调查：最近两年看病的人与2008年相比，医疗机构越多，住院的也越来越多，有时看病，到那家医院都是满满的，但从我们人口增长率来看，医院发展与人口增长成了一个不规律的反差）。
（十一）、参合与非参合费用的差别。一是非参合与参合的收费标准不一，非参合上医师为了减少手续程序，非大可小的病不开处方，可降低标准收费，而参合必须按程序进行报销，导致参合与非参合报销比例不一，群众认为干部看病要便宜一点。当然,任何一项政策都不可能十全十美,都存在这样那样的缺陷或面临很多挑战。指出问题总是相对容易的,更多的挑战来自于如何解决这些问题,进而不断完善政策,但毕竟这是问题解决的第一步。
五、打算和建议
（一）“五个到位”，即领导重视到位、机构设置到位、政策保障到位、财政支持到位、责任落实到位。坚持“五个强化、五个确保”，即强化宣传引导，确保群众认识到位；
强化资金筹措，确保基金筹措到位；
强化监督管理，确保基金发挥到位；
强化基础建设，确保服务水平提升到位；
强化市场准入，确保药品购销监管到位。
（二）加强定点医疗机构管理。建立对定点医疗机构分级认定和动态管理制度，修订分级别的基本药物目录和诊疗项目目录，推广单病种限价收费，严格控制医药费用不合理增长。
（三）推进配套制度改革，改善新型农村合作医疗制度的外部环境。新型农村合作医疗运行过程中面临诸多问题，要解决这些问题，就必须积极推进相关改革，否则将会在很大程度上影响着合作医疗的运行效果。
1、加强农村卫生服务体系建设。我乡的农村卫生服务体系基础薄弱，不能满足广大农民日益增长的医疗需求，要加大对农村卫生机构建设的力度，在提高农村卫生服务能力方面，要给予政策倾斜和资金补助，切实改善农村卫生室、乡卫生院的基础设施和设备状况，提高农村卫生综合服务能力，真正实现农民“小病不出村、一般病不出乡、大病不出县”的目标，以满足农民就近看病的需要。
2、加强卫生队伍建设，加大基层卫生技术人员的培养力度，制定基层卫生人员优惠政策，落实村卫生室一体化管理体制，充分调动村医的积极性，发挥其在新型农村合作医疗建设中的作用，提高农民获得基本卫生服务的质量。
3、推进农村医疗机构管理体制、补偿机制、医疗服务价格、药品流通体制等相关改革，以提高新型农村合作医疗在保障农民健康方面的效果。
4、政府应加大医疗救助的投入力度。逐步完善和推进以合作医疗制度为基础，与医疗救助制度相结合的运行模式，协调、配合使用各类资金，最大限度地缓解贫困人口看不起病的问题。
5、开展卫生支农工作，并落到实处。加强县、乡、村卫生机构的纵向合作，全面推行乡村卫生服务管理一体化。建立卫生支农长效机制，既要人员帮扶、设备帮扶、资金帮扶，又要着力培训基层卫生人员、帮助开展卫生诊疗新技术。
6、补偿程序是否适度调整，参合农民在县内各定点医疗机构住院时，得了大病是否将预付的结算从出院结账调整为定额结算。
7、应加大对参合与非参合患者的同等费用的比例。
8、对各医疗定点机构的收费的项目标准必须进行公示。
9、监管部门应加大对医疗机构的督查力度，一是在进销购药方面，国家虽然对药品购销进行了定点实核购销，但对一些边远的山区医疗点的药品购销存在管而不实，管而不清的问题，应实行按月或季度进行审核；
二是医疗部门对实际报销药品和价格，应实行病人签字认可；
如：我们在走访时发现，一家定点医疗机构在药品购销时，他不在指定的药品采购点进行购销，他为了避免监督部门核查，他将在外面购销的药品作为群众看病不报销的部分，对在定点购销的部分才予以报销，导致监管部门无法监督，存在乱收费的现象。
10、是群众自筹资金在年终不应清“0”，例：一家5口人，每年参合需要150元，五年不生病，参合总资金750元，这对部分健康的群众失去参合的信任感。
11、村级卫生室报销的方式，群众应直接在卫生室进行报销，然后乡合医办审核，再报县合医办审核，方可拔款到村卫生室。
12、对群众看病未带合医证的应实行群众看病当场签字、限时报销，不应不带合医证就不予以报销。
总之，我乡的新型农村合作医疗工作，在党委政府的高度重视下，在各部门协调配合下，工作进展顺利并稳步推进，规范管理和运行机制初步形成，基金运转安全，制度运行平稳，农村居民医疗服务利用率明显改善，医药负担有所减轻，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”问题。