案例和事故分析以及预案

 案例和事故分析以及预案

 氧气管的爆燃 1. 问题描述 2010 年 9 月 16 时 34 分,一空分厂空分装置汽轮机疏水箱液位高,跳车连锁动作,装置连锁停车。现场人员关闭液氧泵出口阀,随后开始排高板内液氧,液位降至 155MM。送出压力1086KP 18 时 40 分,现场检查发现冷水机组显示屏替在冷冻,班长准备启动低温水泵向蒸发器通水,给蒸发器加温,并通知工艺主管。

 19 时 02 分,工艺主管提醒班长启动低温水泵前需复位中控室空压机画面上“机组停空分装置”联锁按钮,否则无法启动低温水泵。

 19 时 05 分,班长通知中控复位,19 时 09 分 49 秒,高压氧气管发生燃爆。

 2. 原因分析 现场检查认定:高压氧气管的流量孔板是第一着火点 直接原因:氧气缓冲罐高压氧气倒流,高速通过流量孔板时。因摩擦热或静电导致孔板燃烧引发管道着火,是事故直接原因。

 3. 处理措施及建议

 氧管线的孔板材料不严格和对止回阀复查,根据杭氧复核的结果,采取整改方案,确保生产。

 各单位生产技术专业人员要强化工程设计,施工和生产实际衔接。

 汽轮机冲转时停车 1. 问题描述 2010 年月 2 月 21 日,14:48 分空压机组按正常的开车程序启动,根据汽轮机的升速曲线汽轮机 920 转远行 30 分钟后,继续升速 1500 转运转约 100 分钟,16:51:16 时汽轮机第三次升速,16:52:14 秒当汽轮机升速到 2139 时汽轮机组忽然跳车。

 2. 原因分析 空分厂根据排汽压力高的提示初步判定为未级程序保护动作,触发机组跳车。空分厂通过查找汽轮机跳车前后的记录,获得汽轮机未级保护程序的相关数据。通过数据看出 16:51 汽轮机开始第三次升速前,1498rpm 时汽轮机的排汽压力 37.3KpaA,一分钟后,(16:52)当转速升速2139rpa 时排气压力为 38.9kpaA,汽轮机未级保护程序明确指出:汽轮机转速达到 2138 时未级保护程序自动启用,即汽轮机在启动过程中,转速低于 2138 时未级保护程序不起作用,当转速超过 2138 时未级保护程序被激活自动投用。所以 16:52 汽轮机转速升速至 2139 时,高过 2138时,汽轮机未级保护程序已被激活自动投用。

 操作人员对汽轮机升速过程中,特别是是在特殊工况下需要注意事项没有真正掌握,对启动过程的中的危险点和操作点没有很好的认识,缺乏操作经验。

 3. 处理措施及建议

 1 当班操作人员要认真监测 DCS 画面,及时发现不正常的情况并作出正确的处理,特别是设备启动或调节过程,更加强相关重要数年据的监控,及时调整。

 2

 加强操作人员实际工作的培训,要熟练掌握设备开车停车过程中的具体操作步骤及注意的问题

  转子弯曲 1. 问题描述 2003 年 7 月 20 日,某厂一台 300MW 机组,在备用后热态启动过程中,因人员违章操作,致使汽轮机高中压转子产生永久性弯曲,被迫停运 20 余天,进行直轴处理。

 2. 事故原因 1.运行人员违章操作。违反了“机组热态启动投轴封汽时,确认盘车装置运行正常,先由轴封送汽,后抽真空。”的规定,高中压轴封送汽滞后于抽真空时间近 30 分钟,致使冷气沿高中压转子轴封处进入汽轮机,转子受到局部冷却,是导致发生转子弯曲的直接原因。

 2.机组冲转参数选择不合理。冲转时主蒸汽温度与热态开机要求不匹配,启动时出现了负温差,是导致转子弯曲增大的重要原因。

 3. 处理措施及建议

 1. 杜绝习惯性违章行为。

 3.按照《运行规程》和《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》进行操作,规范“两票”内容,实施危险点分析预控,将规章制度落到实处。提高运行人员的综合素质。特别是提高班组长(机长)、主值的遵章守纪意识、管理能力和操作技能,消除盲目乐观思想,要严肃认真对待每一项操作,使安全生产始终在控、可控。

 4.加强缺陷管理,积极消除缺陷。对设备缺陷要积极创造条件予以消除,保证设备能够健康运行。对暂时无法消除的缺陷,要制定针对性的防范措施,并具有可操作性,以防止事故的发生、扩大

  4. 钢铁公司制氧机上塔液悬现象 1 、问题描述 钢铁公司 KDON—1500/1500—Ⅲ型制氧机系 90 年代初产品,为切换板翅式换热器流程,上、下塔分开,主冷在下塔顶部,靠液氧泵与上塔联接。该制氧机配置一套加温系统,大加温时由两只干燥器产生的干净空气通过罗茨风机加压后送人空分系统进行加温,在整个大加温过程中,两只干燥器需相继投入使用。

 2 、原因分析 2000 年 6 月底以来,该制氧机运行很不正常,现象是冷损增大,经常靠两台膨胀机运行来维持冷量平衡,氧产量大幅度下降。根据有关现象怀疑液空吸附器泄漏,停车检查,发现两个硅胶排放口法兰漏,处理好后,进行大加温,然后重新启动。

 启动后运行至第二阶段时,发现氧液化器阻力增大,有冻堵的现象,随即板翅式换热器氧通道也被冻堵。于是停车后对氧液化器和板翅式换热器进行单体加温。吹通后,继续开车。下塔产生液空,液空节流进上塔,上塔底部液面至 1.6 米时,启动液氧泵,主冷开始工作,空气大量进塔,下塔阻力由 4kPa 增至 lOkPa,但上塔底部阻力一直满表(大于 25kPa),主冷氧侧压力达0.07MPa,居高不下,不久上塔底部液位急剧下降,只得开大旁通阀,加大回流量,以维持液氧泵运转。此时,主冷氧侧压力降至 0.03kPa,下塔阻力降至 4kPa,进塔空气量减少,主冷停止工作,上塔阻力仍满表,再过不久,上塔底部液位又涨高,主冷恢复工作,但不久主冷又停止工作,约 4 分钟波动一次,这是典型的上塔液悬现象,因处于开车阶段,主冷液位低,所以对下塔工况影响较大。

 【事故原因】

 开车至此,感觉问题严重,无法运行下去。首先,板翅式换热器中部温度紊乱,无法调整,说明氧通道仍堵塞;其次,上塔底部塔板堵塞,严重液悬。对于塔板堵塞物,要么是冰、干冰,要么是硅胶粉末等杂质。联想氧液化器、板翅式换热器氧通道冰堵,认为冰堵的可能性大。通过扒塔进行彻底检查后,确定是空分系统进水所致。

 进水是加温空气带水造成的。进入 6 月份以来信阳地区高温多雨,气温高达 36℃,空气湿度很大。根据计算,36℃时空气的含水量要比 30℃时多出 30%。而这次大加温仍按常规加温 13 小时,实际上已超过干燥器有效工作时间,这样大量高温含有水分的空气进入空分系统,温度降低后,水分不断析出积聚在塔板上、换热器和氧液化器通道翅片上。开车进入第二阶段,预冷精馏系统时,积聚的水分结冰,冻堵翅片通道及塔板。而冷损偏大的主要原因是板翅式换热器冷端外漏。

 【防范措施】

 事故原因确定后,我们进行了如下处理工作:

 (1)氧液化器为叉流式,氧侧封头有大量积水排出,故在封头底部开孔加一小排水阀。

 (2)因没有配置氩净化系统,塔内制氩设备投产以来一直没有运行,这些设备增加冷损及泄漏隐患,利用这次扒塔机会,把所有与主塔联接部分切除、断开、封死(注意不能留有易存死水的封头)。

 (3)增加冷箱密封气(原设计有但没安装),以防止珠光砂结冰增加冷损(这次扒塔发现主塔内结冰严重)。

 (4)补焊所有漏点,保证不漏。

 (5)大加温时间改为 9 小时,保证加温空气干燥无水。

 (6)对易存死水的地方,开车时重点吹除。

 这样处理后,再次开车,顺利出氧,运行正常,各参数达设计值。

 5. 钢铁有限公司空分装置倒塌 【事故经过】

 2009 年 7 月,钢铁有限公司发生空分装置倒塌事故。

 7 月 12 日,某空分公司发现冷箱距离地面 10 余米处的外壁 V18 管线阀门附近有跑冷结霜现象,即安排停车检修。12 日当天对分馏塔的低温液体进行了排空,13 日 10 时至 14 日 15 时 30 分,进行了加温处理(压缩空气吹扫)。在未完全确认冷箱内温度是否降到具备安全作业条件的情况下,决定开箱扒砂作业。

 7 月 15 日 6 时,该空分公司开始扒砂作业,为了加快扒砂速度,没有从冷箱原来设置的Ø320mm 的扒砂口扒砂,而在冷箱底部用气割割开一个 600 ×800mm 的扒砂口。

 当扒砂作业开始不久,突然发生冷箱从中段断裂倒塌,冷箱内部的分馏塔上塔和粗氩塔Ⅰ和粗氩塔Ⅱ等设备也同时折断倒塌,塔内 2000 多米 3 的珠光砂在很短时间,向外喷出,现场作业的人员,2 人因吸入大量珠光砂窒息死亡,另 1 人被倒塌下坠的杂物击中头部死亡,8 人受伤。

 此起事故不幸之大幸是,倒塌位置不在塔冷箱附近的低温储罐,若再偏离几十度,会殃及低温储罐,造成的损失会更加严重。

 【事故原因】

 事故调查认定的事故直接原因是:

 虽然在扒砂前打开了冷箱顶部人孔盖进行排空和加温处理,但在扒砂时没有完全确认冷箱温度是否符合安全条件。在扒砂作业时,冷箱内部的低温液态气体,遇到外界空气进入冷箱,吸收热量急剧气化膨胀(低温液态气体在常温下变为气体时的体积扩大将近 800 倍,导致冷箱压力瞬间升高,产生的压力无法从顶部和下部扒砂口全部泄出,从而压迫冷箱器壁,导致破裂,大量珠光砂从破口喷出,冷箱从中间断,分馏上塔等塔器也折断倒塌。

 冷箱内的设备是按照单台设备独立设计而考虑稳定性问题,与冷箱稳定性相关的其它综合因素,在单台设备设计时未予以考虑。一旦发生冷箱失稳、垮塌事故,会殃及相关特种设备,包括塔式压力容器、压力管道,造成次生事故。

  6. 珠光砂从冷箱口冲出 【事故经过】

 2009 年 7 月 15 日上午 7 点 30 分左右,空分集团公司 6000Nm3/h 氧气站,在进行检修时,空分塔内珠光砂急剧膨胀,导致大量珠光砂从冷箱口冲出,造成在场作业人员 11 个人吸入珠光砂粉尘,伤员送医院后,其中 3 人经抢救无效死亡,其余 8 人正在观察治疗中,目前生命体征平稳。

 【事故原因】

 经事故调查组及专家组现场勘察、调查分析,导致事故发生的直接原因已被查清:7 月 12 日,新三洲特钢 6000 空分车间员工发现的分馏塔冷箱外壁结霜证明塔内低温液体已先泄漏至冷箱。按规定,空分装置的低温部分设备检修宜升到常温进行;扒珠光砂前,应充分加热冷箱中的珠光砂。停车后,虽用压缩空气对系统进行了约 30 个小时的加温吹扫,但事实上,到事故发生后的 16 日下午,扒砂口仍有冷气冒出,泄漏到冷箱内的低温液体并未彻底去除。15 日早上,在未确认冷箱温度是否已接近常温的情况下,作业人员即通过割开的扒砂口进行扒砂作业。由于割开的扒砂口远大于冷箱原设计的扒砂孔,且扒砂速度较快,外界热空气大量进入冷箱,致使冷箱中存有的低温液体急剧气化膨胀导致冷箱外壁破裂,大量珠光砂喷出,最终导致分馏塔上塔倒塌。

 值得注意的是,这家公司在 5 月 8 日刚发生炉渣喷溅事故。接连发生事故,暴露出其安全生产意识的淡薄。

 7.6000m3/h 空分设备氧气管线冻裂的原因分析 【事故经过】

 1995 年 10 月 6 日 17 时 30 分,6 号空分设备停车检修保持冷态,操作工安正常停车步骤停车操作:先停一氪塔,关闭 lv801、fv802 阀。把下塔液体全部打入上塔,关闭液空调节 lv1 阀污液氮调节 lv2 阀纯液氮调节 lv3 阀。氧氮放空阀打开,在 20 时 5 分,从氧气放空阀处流出大量液体,冷箱外部氧气管线多处冻裂,操作工发现后立即排放主冷液体,但大量液体还是从放空阀处喷出直到主冷液面 lta2 显示 2900mm 高度时,放空阀处才停止液体流出。

 【事故原因】

 1995 年 10 月之前,我厂从未发生过类似事故,从氧气管线液体流出看充分说明主冷液体已流入氧气管线,并通过放空阀处排出,发出此类现象有以下几种可能性:

 1、氧气管线上 u 型液封管高度不够上塔塔板液体下流主冷液面高度超过氧气 u 型液封管高度,使主冷液体直流入氧气管线。

 2、6 号空分设备停车后。而向外供气的氧压机继续运行。由其他空分设备生产提供氧气,因氧气吸入口压力低造成 6 号空分设备氧气送出管线处出现负压导致主冷液体越过 u 型液封管最高处。主冷液体流入氧气管线。

 3、由于氧气管线在 u 型管一端进入少量液体,液体流动过程中产生虹吸现象。导致主冷液体从氧气管线流出。

 【防范措施】

 2001 年 6 月我厂 6 号空分设备大修,扒去冷箱内的珠光沙进入冷箱检查发现冷箱内氧气 u 型液封管最高处已到膨胀空气进上塔入口处,离主冷顶部有 20 米进一步证实主冷液体不能直接流入氧气管线即使氧气送出管线有负压也不会导致主冷液体直接流入氧气管内仅是氧气管线进入少量液体产生虹吸现象,主冷液体才会流入氧气管线冻坏设备。我厂在这次设备大修时,在液氧进入一氪塔 lv801 阀之前加一个低温截止阀。防止氧气管线冻裂事故发生并重新指定操作规程,为从根本上解决带一氪塔的空分流程不再出现类似事故提出如下建议:

 1、空分设备配套时主冷液体进一氪塔阀质量要好关闭要严。

 2、设计一氪塔时应把一氪塔返流气的氧气管线连接到 u 型液封管前。

 3、氪塔操作规程详细。

 8. 增压透平膨胀机事故:膨胀机反转烧坏轴承

 【事故经过】

 某厂电网故障,高压系统全部断电,膨胀机停。电网恢复供电后,开启膨胀机,喷嘴多次开到40%,膨胀机无转数。增压机前后压力平衡。检查发现膨胀侧轴承止推面径向面烧熔,与其配合的轴推面与轴颈外表面退火,转子报废。

 【事故原因】

 电网断电、膨胀机反转。反转原因:

 1、增压机回流阀处于手动关闭状态。事故状态无法自动开启。增压机入口压力不平衡。

 2、增压机出口单向阀泄漏严重。

 由于上述原因,膨胀机紧急切断阀关闭后,形成后面压力高、前面压力低,形成倒转,烧坏轴瓦。

 故障处理检修、更换零件。

 【防范措施】

 1、正确认识回流阀作用; 2、把增压机出口单向阀列重点检修项目。

  9. 主换热器热端温差扩大原因及处理 【事故经过】

 某钢厂制氧机组冷液面保不住,只有开两台膨胀剂,才能保持正常,热端温差过大.

 【事故原因】

 由于热端温差过大(6℃),主冷液面不保.正常时热端温差为 2-3℃,热端温差过大则说明主换热器换热不好,有杂质附着于主换热器通道表面。通过加温手段仍不能排除故障。说明其附着物非水或二氧化碳杂质。通过分析,认为是分子筛粉末进入主换热器,影响换热。

 故障处理:主换热器进行反吹。

 【防范措施】

 1、装置设置粉末过滤器。

 2、 分子筛的切换药缓慢,避免气流冲击分子筛产生粉末

  10. 分馏塔上塔波动故障排除 【事故经过】

 开空产 FON-3600/3 型空分设备在某钢投运 300 天后,上塔出现波动。具体表现:上塔顶压力在0.24-0.26 之间变化,阻力在 1-2Kpa 波动(上塔上部阻力)同时,中下部阻力也波动。纯 N 气、污氮气流量随之增减,污氮气出上塔纯度波动,膨胀机转速波动(膨胀空气入上塔)。V2(液氮

 节流入上塔)阀杆诊听,液体流动声音较大。

 【事故原因】

 原始开车时为秋末,故障出现时为夏季,外界气温上升。加工空气量减少,V2、V11(液氮入下塔阀)未作相应调整。导致主冷液氮液面下降。主冷液氮出口处流动液体形成旋涡部分液体进入气体形成气液夹带,在某段水平走向管内形成气体活塞。气液夹带节流后,体积迅速膨胀,加速V2 伐后液体流动,降低前面液体流速,形成液氮量一大一小波动,从而使上塔压力、阻力呈周期性波动 【防范措施】

 关小 V2。

 精心操作,随外部环境改变而及时调整工况。

  11.分子筛纯化系统 CO2 超标事故分析 CO2 超标事故一,分子筛带水 CO2 超标。

 CO2 超标事故二,恶劣环境造成 CO2 超标,厂区空气中含有大量的酸性气体,如:硫化氢、氧化硫、氧化氮等,或总循环水成酸性导致进分子筛纯化器的气体成酸性,在吸附过程中分子筛吸附剂与水和酸性气体发生反应,使分子筛吸附剂结构发生不可逆的改变,降低吸附容积,导致出分子筛气体 CO2 超标。

 CO2 超标事故三,再生不彻底造成 CO2 超标。根据实践经验,13X 分子筛吸附剂再生时加热温度

 控制在 170℃左右,出口温度达到 85℃以上时停止加热,进入冷吹期,冷吹峰值根据分子筛吸附器结构的不同、分子筛吸附剂床层厚度的不同,冷吹峰值也不相同,一般控制在 140℃以上为最佳。再生温度过低时,被吸组分不能完全解吸,即分子筛吸附剂微孔内还残留一部分被吸附组分未被赶走,再进行吸附时,吸附容积就会降低,造成 CO2 超标。

 CO2 超标事故四,由于操作人员失误,操作时分子筛吸附剂床层受到气流冲击,床层表面凸凹不平,气体短路,吸附容积降低造成 CO2 超标。

 CO2 超标事故五,分子筛使用时间过长,部分分子筛吸附剂粉化,床层降低,或分子筛吸附器床层破勋,分子筛吸附剂泄漏,使吸附容积降低造成 CO2 超标。

 12. 分子筛纯化系统带水事故分析 带水事故一,预冷系统`冷却泵、冷冻泵循环水量太大,造成空冷塔布水器处理水量超限,即布水器液面太高淹没气体通道,水以气液夹带进入分子筛吸附器。特点:带水快,一般几分钟就有大量水带入,由于水量大使分子筛表面粉化,强度降低,分子筛微孔大量堵塞,吸附容量减小。靠再生已无法使分子筛吸吸附效率达出厂标准。须更换工作中的一罐分子筛。

 带水事故二,循环水加药不当造成低温结晶,结晶体堵塞布水器水通道 、空冷塔水冷塔填等,空冷塔冷却水流不下来,漫过空冷塔气体管道,水逐渐以气液夹带进入分子筛吸附器。结果和带水事故一基本相同。

 带水事故三,空冷塔下部液面计失灵(大部分出在液面计正压管堵塞),实际液面远高于 DCS 上显示液面,操作人员又没有及时发现,使液面漫过空冷塔气体管道,水逐渐以气液夹带进入分子筛吸附器。结果和带水事故一基本相同。

 带水事故四,预冷系统`冷却泵、冷冻泵启停频繁或冷却水、冷冻水调节幅度太大,使空冷塔内形成液悬。水以气液夹带进入分子筛吸附器。结果和带水事故一基本相近。

 带水事故五,空冷塔上部冷冻水水量过小,布水器水道通气使水雾化,水以雾状进入分子筛吸附器。特点:带水速度较慢,发现时一般带水量不是太大,再生两三个周期,分子筛吸附剂还可以使用,但分子筛吸附剂寿命已降低。

 带水事故六,预冷系统冷水机组出现故障,冷冻水温度升高,使空冷塔出口空气温度升高,当温度大于 15℃时,饱和空气含湿量大于分子筛吸附剂处理能力,水慢慢地在分子筛吸附器聚集。结果和带水事故五基本相同。

 带水事故七,空压机压力波动大且频繁造成空冷塔处理空气量忽的忽小,流速也忽大忽小,空冷塔内冷却水受到气流冲击,将水带入分子筛吸附器内,结果和带水事故五基本相同。

 带水事故八,水冷塔下部液面计失灵(大部分出在液面计正压管堵塞),实际液面远高于 DCS 上显示液面,操作人员又没有及时发现,液面漫过污氮气进口管,水倒灌到正在再生的一罐分子筛吸附器里。特点:带水速度较快,电加热器温度上不去,小于 110℃。严重时,需要更换再生的一罐分子筛,较轻时,先排管道中的水,再再生两三个周期,分子筛吸附剂还可以使用,但分子筛吸附剂寿命已降低。

 带水事故九,空压机停车后,忘关水冷塔补水阀,或空压机开车前,没关水冷塔补水阀,水冷塔液面漫污氮气进口管,水倒灌到须再生的一罐分子筛吸附器里。结果与带水事故八基本相同。

 13. 富氧燃烧事故 【事故经过】

 2006 年 4 月 11 日 23 时 20 分,某钢铁公司转炉停炉检修结束后,该厂设备作业长指挥测试氧枪,不到 2min 的时间,约 1685m3 氧气从氧枪喷出后被吸入烟道排除,飘移近 300m 到达烟道风机处。

 23 时 30 分,检修烟道风机的 1 名钳工衣服被溅上气焊火花,全身工作服迅速燃烧,配合该钳工作业的工人随即用灭火器向其身上喷洒干粉。火被扑灭后,将其拽出风机并送往医院。因大面积烧伤,经抢救无效,该钳工于 12 日 2 时 50 分死亡。

 【事故原因】

 1、标准状况下空气及氧气的密度分别为 1.295g/L 、1.429g/L。由于氧气的密度略大于空气的密度,所以,氧气团在微风气象条件下,不易与大气均匀混合,沿地面飘移 300m 后,使该钳工处于氧气团包围之中。

 2、处于氧气团的作业钳工的工作服属于可燃气质,遇到高温气焊火花点燃,即猛烈燃烧,将钳工严重烧伤致死。

 【防范措施】

 1、在有多工种交叉作业的场所,不得随意释放大量的氧气至大气中。

 2、在有多工种交叉作业的场所,一旦发生氧气大量泄漏的事故,要立即通知下游风向 1000m 以内的务类作业人员停止作业,最好撤离现场,待工厂安全管理人员使用氧气检测仪检测氧含量达到正常值时,方可恢复作业。

 3、必须在富氧条件下作业,作业人员则不得进行电焊、气焊、气割等明火作业。不得使用发生火花的工具(普通钢制扳手、锤子等),应使用铜合金材质的不发生火花工具,以防因工具产生火花引发爆炸。

 4、氧气大量泄漏大气中,如果遇到大风,气流搅动剧烈,氧气团沿地面飘移的距离较短,造成火灾的危险性较小,附近人员烧伤的可能性也较小;如果遇到微风,气流扩散速度较慢,氧气团沿地面飘移的距离较长,造成火灾的危险性较大,附近人员烧伤的可能性也较大。因此,要特别注意微风天气条件下氧气泄漏状况下的作业安全。

  14. 无锡某公司仓库氧气瓶爆炸事故 【事故经过】

  1994 年 7 月 14 日上午 10 许销售人员到仓库提货,准备一批高纯氧气瓶(40L)装车。由于一只瓶上标签已缺失,所以仓库主任亲自拿着一只带有氧压表的夹具夹在瓶嘴上,准备测瓶内的压力(通常的作法)。在其打开瓶阀的瞬间,爆炸发生了!造成 1 死 2 伤。

 事故结果:

 1.该氧气瓶瓶阀脱离瓶体,将仓库房顶的水泥预制板穿通。被炸开的夹具将仓库主任当场打死,其颧骨被砸碎。在其倒地后,强大的爆炸气流将其周围的一部分气瓶震倒,有 6 只气体钢瓶压在他的身上(每只都约 60kg 左右)!

 2.强大的爆炸气流带着火焰将距离约 5 米远的销售人员左半身烧伤。在无锡第三人民医院治疗

 后,嵌在脸部皮肤内的细铁屑难以取出,此后其左半侧脸部皮肤一直呈青黑色。

 3.一名正在装运氧气钢瓶的工人被强大的爆炸气流从 1.5 米高的装卸平台上震落,当即昏倒在地上。当他在无锡第三人民医院醒来时不知发生了什么事故!(因为爆炸发生在他的身后)。医生检查的结果是轻微脑震荡,一星期后出院。该工人是此次受伤最轻的人员。

 【事故原因】

 1.在氧气成品送入仓库过程中,搬运工人(临时工)总是戴着沾满油污的手套搬运钢瓶。通常都是一手抓住瓶阀并让钢瓶倾斜,然后用一只脚踢钢瓶的底部使其滚动到指定的地方(至今我仍然会这一手!)。搬运工人可能不慎将油污留在了阀嘴内。一般情况下,油污在空气中发生的是缓慢氧化反应,但在高压(125bar)和高纯氧(99.995%)的条件下发生的却是瞬间氧化反应,即爆炸!

 2.由于仓库管理混乱,氧化性气体和还原性气体的钢瓶摆放在一起,大约有 10 瓶左右的甲烷(CH4)钢瓶就在爆炸的氧气瓶附近!在同一间仓库内还放着大约 20 瓶左右的氩气钢瓶(每瓶压力在 150bar)!所幸当时氧气钢瓶的瓶体未发生爆炸!

 【防范措施】

 1.经过调查后,作为公司领导阶层,总经理和副经理各罚¥100.00 元,仓库负责人也罚款¥100.00元。受伤的销售员被提拔为销售部副经理。最终结论是该仓库主任是违章操作,公司赔偿其家属¥50,000.00 元。

 2.此次事故对操作工人的心理影响很大。公司花了两个星期的劝说工作,工人才敢恢复生产。然而,半年后的一天,一高纯氢生产岗位的工人串岗,至我所在的配气岗位办公室闲聊。过程中,该工人掏出打火机,未等我反应过来,“啪”的一声就打着了!这个小小的动作差点没把我吓死!因为,虚掩的门后就是我们的工作间,内部放着大概十几瓶零气,如甲烷(CH4)、乙烷(C2H6)、乙炔(C2H2)、笑气(N2O)、甲硅烷(SiH4)、氢气(H2)、氮气、氧气等。一旦有少量泄漏并达到爆炸极限的话 ……

 15. 空分车间分馏塔北侧氩泵冷 箱氮气窒息事故 【事故经过】

 2006 年 7 月 8 日凌晨 1 点 30 分,空分系统工况调试已接近正常,液空纯度 35%,氧气纯度超过96%,并稳定上涨,氮气已达标,含氧量 6ppm。此时系统突然停车,为保证下次启动的顺利快速进行,冷箱内采取保冷手段。中午 12 点 30 分再次启动时,空压机电机联轴器断裂,此时车间人员全部在现场待命。13 点 30 分突然下起大雨,15 点大雨停止之后检查是否有雨水进入冷箱内时,空分车间安全员 XXX 和二班班长 XXX 同志从冷箱顶部向下部检查,15 点 50 分开始从顶部向下走,到二楼平台处,安全员 XXX 叫二班班长 XXX 回车间领铁丝,当时氩泵冷箱上部和侧面的人孔都是盖死的,当二班班长 XXX 取出铁丝返回现场后见氩泵冷箱上部人孔已打开,没有看到安全员 XXX 后返回主控室询问安全员 XXX 下落,没有得到结果后又去找保全工,然后去人孔处观看,发现里面有衣服边角后迅速回到主控室找人迅速组织抢救,同时拨打 120 急救,抢

 救过程中,有两名同志先后进入氩泵冷箱后数分钟后昏迷,后被迅速地从上部拖出,16 点 10 分左右把打开侧面人孔中救出并迅速抬到车间门口通风处,此时 120 车已到现场,证实安全员 XXX已经死亡。

 【事故原因】

 在调试和正常停车后,设备处于平均温度在零下 185℃左右,内部形成约 300Pa 左右的负压状态,因为设备意外停车而没有来得及向内冲入密封气体,所以理论上判断冷箱内无气体或液体泄露。但是由于设备没有完全达到正常生产状态,所以并不能保证一定没有内部气体泄露。之后医院检查发现,进入冷箱内抢救的人员都是由于氮气窒息昏迷,结合上面所述冷箱内设备状态判断冷箱内产生氮气浓度过高的原因如下:由于常压下氧气的液化温度为零下 183 摄氏度,氮气的液化温度为 196 摄氏度,而部分设备外表面的温度正好介于这两者之间,所以氧气会被过多得吸附在这些设备表面,这样冷箱内距离设备越近处氧气浓度越高,越是距离冷箱避处氮气浓度越高,联系到氩泵冷箱和主冷箱中间并不是全部封死,所以一定会有贴近主冷箱壁的氮气向氩泵冷箱内流动,而且氩泵冷箱没有填充珠光砂,气体空间较大,氮气被过多的聚集在里面,人员进入后造成窒息伤亡。

 【防范措施】

 事前事故分析不彻底,防范措施不到位。

  16. 分子筛进水事故 【事故经过】

 2004年10月6日15:02,正在吸附的2#分子筛出口CO2含量突然急剧增加,很快满量程100ppm;膨胀机转速由 28000r/min 降到 21100 r/min;主换热器热端温差急剧扩大,由 0.6℃扩大到 10℃。此时,空冷塔液位达到 2000mm,回水阀 LCV1101 开度只有 5%。由此判断分子筛进水并已经蔓延至主换热器。于是,立刻进行以下操作:1、停冷却水泵、冷冻水泵;2、关空气进冷箱总阀HV101,同时停空压机;3、暂停分子筛程序;4、停膨胀机。打开 V1104、V1223、V1225 阀排水。

 10 月 6 日 16:00,打开 2#分子筛纯化器上下人孔盖,发现上部有水浸过痕迹,下部浸泡在水中。打开 1#分子筛纯化器上下人孔盖,发现分子筛干燥,无水浸痕迹。由此可见,正在使用的 2#分子筛纯化器进水,1#分子筛纯化器没有受到影响。一直到晚上 19:30 才把水排尽。

 【事故原因】

 经过分析讨论,我们认为原因主要有以下三点:

 1、2004 年 10 月 5 日,由于空冷塔液位差压变送器损坏,液位指示失真,经过与生产厂家联系,差压变送器由厂家负责调换。为不影响正常生产,在变送器未调换前,采取空冷塔液位就地仪表读数和回水阀中控室 DCS 手动控制模式。

 2、由于当班人员责任心不强,操作随意性大,手动控制 LCV1101 阀时过于随意,控制指令输入后,未及时检查输入数值,阀门开度应为 56%,由于操作人员的随意,只输入了数值 5。

 3、DCS 上液位报警、联锁值设置不合理。我们检查了 DCS,发现空冷塔液位报警值为 1800mm,联锁值为 2500mm,而空气进口高度为 1800mm。

 【防范措施】

 2004 年 10 月 7 日早 8:00,空冷塔液位差压变送器到货,马上和生产厂家配合更换。安装完毕后,开启各台水泵,确认空冷塔液位计工作正常,LCV1101 阀工作正常。同时,我们将报警值改为 1000mm,联锁值改为 1700mm,并加上液位与进冷箱总阀 HV101 联锁,将事故对设备的损害降到最低程度。并进行联锁实验,确认联锁动作正常。

 17. 液氧充装过程中的爆鸣事故 【事故经过】

 一操作工在槽车充装液氧时,由于充装低温液体的软管和槽车相连的接头处,发生泄漏,他就用木锤敲击快速接头,进行紧固,但仍有少量泄漏,就进行了第二次敲击紧固。就在这次紧固时,在接头处发生了爆鸣,据操作者说,他看到了一团淡蓝色的火球,并伴随着强烈的爆鸣声。

 【事故原因】

 经调查,由于充液软管的快速接头连接密封不好,使用的紫铜垫圈上缠绕了多层电工用黑色胶布。在发生爆鸣后,再次查看时,紫铜垫圈上缠绕的黑胶布忆荡然无存。这说明此黑胶布在敲击紧固时发生了燃爆。在这里,这黑胶布就是可燃物,液体氧就是助燃物,敲击紧固可能就充当了击发能量的作用。有人认为,敲击时,可能是液氧中的碳氢化合物析出物在密封处起到了引爆源的作用;也有人认为液氧浸泡过的黑胶布本身可能就起到了引爆源的作用,而无需碳氢化合物析出物的存在。

 爆鸣事故的发生使操作工的听力受到了暂时的影响,对于任何设备并无可见的损坏。

 【防范措施】

 采取的措施有:一是禁止带压敲击紧固接头;二是禁止使用缠绕其它密封材料的紫铜垫圈;三是定期检验液体储槽的接地电阻;四是改造充液软管的不合理接头。

  18. 六千空分设备启动积液过程中主板式换热器进液事故 【事故经过】

 制氧厂一号六千空分设备,于一九八六年投产,可逆式换热器流程。在一次空分设备启动积液过程中,发生了主换热器进液的事故,经查设备运行记录,可能的原因是:膨胀机机后温度过低,出现了液体,即“机后带液”。膨胀机后空气直接旁通到污氮气管道中,通过过冷液化器和主换热器的污氮气通道,排出空分冷箱。而膨胀空气进上塔阀门处于关闭状态。

 【事故原因】

 由于塔内实际配管的因素,出膨胀机后的空气管道先向下约二米,再向上三米进入过冷液化器,机后所带的液空先存入这段向下的弯管中,当液空积聚的数量增多后,这段向下的弯管中的截面积减小,机后空气流动阻力增大,机后压力上升,上长到一定程度后,机后空气将会把积存下来的液空向上带入过冷液化器中,由于流动过大,使得进入进入过冷液化器的这些液空不能马上和中压空气换热,而使这些液空气化,因此就有相当一部分的液空进入了主换热器,造成主换热器中部温度下降。这时,膨胀机的进口温度将随之下降,从而导致恶性循环。

 【防范措施】

 也许有人会问:机后压力上升后,难道安全阀不启跳?由于膨胀空气进上塔阀门处于关闭状态,在开车过程中,确实发生了机后安全阀启跳的现象,但由于操作工未能及时分析出启跳原因,而导致第二次板式进液。那么,膨胀空气进上塔阀门如果处于全开状态,还会会发生这种现象呢?这就不一定会发生了,因为积液的向下弯管的阻力增加时,膨胀空气就会进入上塔,然后分别从氧气管道、氮气管道和污氮管道中排出,此时,上塔压力可能就不会上升得太多,发生的可能性就会减小。但是,由于机后的液空并不能进入上塔,最终在上塔正常工作之前,还会发生板式进液。

 19. 一起 0 空透电机负荷 端轴瓦故障 【事故经过】

 2002 年 10 月 27 日(周日)晚 17:00,由于 DH90 机组电机负荷端轴瓦温度高(77℃),加上该轴承进油压力低,决定停车处理。而正常运行时该轴瓦的温度为 56℃。

 19:58,主电机停运。

 【事故原因】

 检查进油调节阀正常,检查进油压力表,发现取压管堵塞。打开轴瓦压盖,发现轴瓦逆电机转向转动(周向 25mm),之所以没有转动更多,是因为瓦温测量电阻起到了定位作用。轴瓦紧力丧失,瓦盖顶端定位螺栓破碎。打开轴瓦,上瓦顶部部分巴氏合金脱落,烧伤痕迹明显;下瓦研伤极其轻微,最后刮刀修复后,回装开车,瓦温 56℃,运行正常。轴瓦紧力丧失,瓦盖顶端定位螺栓破碎,轴瓦发生相对转动,油瓦进油孔错位。这是本次故障的根本原因。但瓦盖振动测量值早在前一天就是 26 日测量轴瓦振动时,就由 3.9 上升到 6.9 没有引起测量者的注意,也是事故扩大的又一原因。同时,还可以发现,轴瓦损坏时,并不一定要在轴瓦温度超过报警值(85℃)和联锁值(95℃)时,才会发生。

  20. 一起管道氧气爆炸事故 【事故经过】

 2005 年 4 月 14 日上午 10 时左右, 安徽省某公司机动科组织有关人员(总调度、机动科长、仪表负责人、生产维修工人)共 8 人进入调压站进行气动调节阀更换作业。作业人员首先关闭了管线两端阀门隔断气源,然后松开气动调节阀法兰螺栓,在松螺栓过程中发现进气阀门没有关紧,仍有漏气现象,又用 F 型扳手关闭进气阀门。在漏气情况消除后,作业人员拆卸掉故障气动调节阀,换上经脱脂处理的新气动调节阀,安装仪表电源线和气动调节阀控制汽缸管线,并用万用表测量。上述工作完毕,制氧工艺主管张某接到在场的调度长批准令,到防爆墙后边,开启气动调压阀约 2~3s 后,就听到一声沉闷巨响,从防爆墙另一侧的前后喷出大火。

 张某想转身关阀,受大火所阻,即快速跑向制氧车间,边叫人灭火,边关停氧压机以切断事故现场的氧气,阻止火势扩大。后张某又想起氧气来源于氧气罐,便爬上球罐关阀,这才切断了事故现场氧气源。至此,火势终于被控制住。

 事后,通过爆炸现场勘察发现,调压站内的氧气管道被完全烧毁, 旁路管道的上内部没有燃烧痕迹,证明管道被炸开。事故现场作业人员共有 8 人,其中 7 人死亡(3人当场死亡,4人经医院抢救无效后死亡)。事故发生时另有 1 人在调压站氮气间,与氧气间中间有防火墙阻隔,没有受到伤害。

 事后经调查,该调压管线的气动调节阀经常发生阀芯内漏故障,投产以来至少已更换过 3 次气动调节阀。

 此外,该厂压力管道未经安装监督检验,对此,地方特种设备监察部门已下达了安全监察指令,责令禁止使用,恢复原状,分管市长也多次进行协调,但因种种原因,隐患整改工作并没有得到认真落实。

 【事故原因】

 “4•14”氧气管道爆炸事故发生后,根据爆炸时出现的放热性、快速性特点,事故调查组确认这是一起化学性爆炸事故。另据“加压的可燃物质泄漏时形成喷射流,并在泄漏裂口处被点燃,瞬间产生了喷射火”等现象,调查人员认为,燃烧、爆炸、喷射火是这次事故的主要特点,喷射火又是造成众多人员伤亡和管道、阀门烧熔的重要因素。

  燃烧爆炸的 3 个基本要素是助燃剂、燃烧物质、点燃能量。在 3 个基本要素中,缺少任何 1 个要素都不会引发燃烧爆炸。

 1、助燃物质

  氧气是一种化学性质比较活泼的气体,它在氧化反应中提供氧,是一种常用的氧化剂。

  在生产环境中,一般化工检修规定,控制氧含量在 17%~23%,既要防止缺氧,又要防止富氧,两种状况均能导致事故。此次事故完全具备富氧状态条件。拆卸气动调节阀,管内原存的余气被释放至大气;在检修过程中,发现阀门未关死,有氧气逸出;在用氧气试漏时,没有证据表明气动调节阀法兰密封可靠,因此,有氧气泄漏的可能性;爆炸时检修管线内部必然存在氧气。可见,在检修过程中,有发生富氧状态的环境和条件。

  查证管道检修试压时的当班记录,事故发生前氧气球罐和输送管道内存有 2.5MPa,99.0%~99.5%的氧气,当天试压时通过氧气管道压力最低 1.3MPa,最高可能达到 1.8MPa;气流速度大于 15m/s。

  2、可燃物质

  在浓度较高的氧气环境中,人体、衣物、金属都会成为还原剂,与氧气发生氧化还原反应。也就是说,人体、衣物、金属在富氧状态下成为可燃物。

  更换的气动调节阀虽然经过脱脂清洗,但没有按照有关安全规定进行完全脱脂,比对同批进货的气动调节阀解体检查发现,其内部存有大量油脂。作业人员除脂过程只是用棉纱蘸少量四氯化碳擦洗外部可擦部位,没有解体浸泡、清洗,领用的 500ml 清洗剂仅用了 75ml,脱脂方法和脱脂剂消耗量不能达到完全脱脂的要求,具有存有油脂的可能性。另外,作业者的工具、衣物、手套也可能沾有油污(脂)。因此,在作业环境中,有发生爆炸的可燃物质条件。

  3、激发能量

  从事故现场看,有多种造成爆炸燃烧的激发能量条件:作业人员衣着化纤衣物导致的静电;使用非防爆型工具;采用非防爆型照明;在一定的压力、温度条件下,纯氧能与油脂反应,反应后放出的热量会引起油脂自燃;作业者打开进气阀用氧气试漏,气体绝热压缩导致的温度上升;操作阀门时开阀速度过快,高速气流与管件、阀门摩擦产生静电等都可能成为燃爆的激发能量。

 4、事故原因分析推断

  燃烧爆炸的 3 个基本因素都已满足,燃烧爆炸很难避免。从事故后掌握的情况进行分析推断,事故的发生过程是由于管道内部纯氧状态下或在泄漏形成管道外部空间呈富氧状态,遇到激发能量后,引起激烈的化学反应(燃烧、爆炸),爆炸后造成大量氧气喷出,反应释放出大量热能,喷射火喷射的高温致使钢管熔化和燃烧反应更加激烈,导致整根管线被毁和人员伤亡。

 由此可以认定,新更换气动调节阀脱脂不完全是事故的直接原因,违章使用氧气试漏是导致发生爆炸的另一重要原因。

  【防范措施】

 1、氧气生产、输送管道应按照《国务院特种设备监察条例》进行安全性能检验,检验合格方可投入使用。检验的目的是检查特种设备的制造质量和安装质量,避免不符合安全使用要求的设

 备投入使用。对不符合安全技术规范的特种设备,必须停止使用。在特种设备安全监察过程中,要严格按照安全技术规范的要求实施检查,对达不到安全使用要求的设备,应立即停止使用,并督促企业整改。

 2、对化工生产、氧气制造、输送企业,应督促企业切实落实特种设备安全管理的主体责任。对一些企业负责人安全生产责任意识淡薄、思想麻痹的现象要及时纠正,通过完善企业特种设备各项管理制度,落实企业安全责任,层层负责,严加管理,减少事故的发生,杜绝违章作业,发现问题及时处理,切实消除事故隐患,对隐患不能及时消除和缺乏安全保障的设备,在未整改之前必须坚决停用。

 3、对列为重点监控的化工、制氧设备,必须要求生产、使用单位落实具体负责人和具体监控措施;加强重点部位的巡查,并制订相应的预警和应急救援方案,适时进行演练,提高应对紧急事件的能力。特种设备安全监察机构与行业主管部门应当加强督促检查。

 4、特种设备安全监察部门要与安监部门、行业监管部门主动联系、交流、沟通,提高联合执法能力,对交叉管理的化工、制氧生产企业,应消除特种设备安全监察盲区,避免重大事故的发生。

  5、对特种设备事故的处理既要注重事后追究,也不可缺少事前预防。大多数生产安全事故是在发生事故或造成严重后果后才追究有关责任人的刑事、行政责任的,而对不依法履行安全管理职责、落实安全工作责任、违反特种设备安全管理规定造成隐患或危害公共安全的行为,惩罚力度不够。这就助长了一些企业、单位和个人冒险作业、违章指挥的侥幸心理,导致重大特种设备事故的频频发生,因此,事后追究是必不可少的,其效果就是要达到“小惩大戒”的目的。“刑轻利重”导致一些领导重经济,轻安全。应对的措施是勤检查、多督促、抓落实、狠整治、严执法,只有这样,才能有效地实现特种设备事故的事前预防,减少事故的发生

  21. 山东某化肥厂空分油水分离器超压爆炸事故 【事故经过】

 1988 年 8 月 4 日,山东 xx 化肥厂空分工段按计划于上午停车检修膨胀机。8 时 50 分,空分工段工段长电话请示厂调度室,同意停车。但因尿素车间还要用空气,因此,重新把空压机开起来。

 9 时 10 分,听到空压机安全阀起跳放空声,同时听到空压机电机运转声音不正常,随即 2 号油水分离器发生爆炸。1 名工人被爆破的分离器击中,当即死亡,另 1 名工人右上臂被爆炸飞出物击伤。

 事故后经现场勘察,发现 2 号油水分离器西侧两封头间筒体纵向撕裂,空压机一段 Dg10 排油阀接近全开(差 1/3 圈),二段、三段 Dg10 排油阀处于全关位置,1 号油水分离器 Dg10 排污阀全开,2 号油水分离器(爆炸)Dg10 阀门接近全关(差 1/4 圈),油水分离器前送尿素系统空气管上Dg1O 阀门开度为 1/8 圈,2 号油水分离器出口管通向 1 号、2 号纯化器的阀门处于全关位置。分馏塔中液氧尚未排放。事故后对空压机三段安全阀进行起跳试验,压力为 5.7MPa 时开始泄漏,5.9MPa 时起跳。检查 1 号油水分离器底部瓷环间积满大量铁锈、油污和其他杂物,造成排污不畅通。爆炸后对被爆裂的 2 号油水分离器进行测量,最薄处 3.8mm,最厚处 7.9mm(此系爆炸后数据,爆炸前比此数据可能稍厚些)。

 【事故原因】

 1、造成这次爆炸事故的主要原因是压力容器管理不善,没及时检测出壁厚减薄。该设备规格为ф320mm×10mmX D30mm,材质为 A3,最高工作压力为 5.39MPa,1971 年投入使用,至事故

 发生时已使用了 17 年。爆炸后发现内部腐蚀严重,最薄处仅 3•8mm,设备状况差。排污阀已很长时间不通,更加剧了设备底部的腐蚀,爆炸后的设备内部腐蚀情况也充分说明了这一点。近几年来,尿素车间曾多次发现 2 号油水分离器漏气,并进行了补焊,共补焊了 12 个点,补焊质量不符合技术标准。

 厂部和机动科对该设备的管理不够重视,从全厂来看,有重大系统、轻空分,重厂控设备、轻非重点设备的倾向。对该设备没有按照压力容器管理制度定期检查维修,设备档案不齐全。

 2、造成这次事故的另一个原因是操作不当,判断失误,造成超压。因为尿素系统还需用压缩空气,这时,空压机压力已卸净,重新开起空压机,并利用 1 段、2 段、3 段排油阀进行升压调节,当压力升至 1.96MPa 时,操作工就离开了现场。经事故后检查,2 段、3 段排油阀全关,此时空压机只向尿素系统供压力 1.96MPa,流量仅为 16Nm3/h 的压缩空气,能够排气泄压的仅有1 段排油阀和 1 号油水分离器排污阀(经检查 1 号分离器底部堵塞,造成排污不畅通)。但空压机铭牌打气量为 300Nm3/h,在上述阀门开关情况下,不能使压力稳定在 1.96MPa,由于判断有误,以为压力已经稳定在 1.96MPa。当其离开现场后,压力仍继续上升,导致超压,安全阀起跳,空压机电机声音异常,直至爆炸。

 【防范措施】

 1、压力容器按规范定期检测。

 2、正确维护使用设备,有异常及时检查、消除缺陷。

 3、空压机在开动情况下,任何时候不能离开人,因为阀门在运行中会逐渐变化。

  22. 某钢铁公司氧气分公司氧气管道燃爆事故

 【事故经过】

 2008 年 6 月 25 日凌晨 4 时 22 分左右,七号氧调压站发生氧气管道燃爆事故,造成送炼铁的氧气专管停运。8 时,氧气公司召开专题会,讨论恢复生产及送氧方案。通过堵板隔断受损管道将七号氧调压站前没有受损的氧气管道恢复运行,送炼钢管网。12 时 20 分,氧气调度室通知 I 台氧压机压氮气对恢复的氧气管道进行吹扫,13 时 20 分,氧气管道吹扫完毕后,关闭 15#和 19#阀门。14 时 10 分,氮气压力升至 1.5MPa,氧气公司调度室通知五车间向管道送氧,同时通知二车间管维班班长王某稍微开启 19#阀,A 号、B 号阀,用氧气置换氮气。15 时 55 分在 A 点化验结果含氧量 97%。16 时 15 分左右,班长王某通知班员曾某、黄某一起前往万立制氧机区域大门口,并安排曾、黄二人上氧气主管道阀门操作平台,检查 19#阀门的开度,并要求将操作 19#阀门的 F 型扳手从阀门上拿下来。16 时 20 分,曾、黄二人在平台上用 F 型扳手操作阀门时,氧气管道发生燃爆,二人均被烧伤,曾某从约 8m 高的平台坠落,黄某从操作台的直梯爬下。事故发生后,两人被迅速送往医院急救。曾某头部严重挫伤,耳鼻口多处出血,身体皮肤大面积烧伤,经医院全力抢救无效,于 16 时 47 分死亡。17 时 5 分,黄某经医院紧急救治,全身 85%面积皮肤烧伤,后被及时送往武汉市三医院继续治疗。

 【事故原因】

 事故发生后,公司迅速成立了事故调查组,对事故现场进行了勘察,对事故原因进行初步分析如下:

 1、用氮气对管道进行吹扫时,管道内残渣未吹干净,新投产的 I 台制氧机德方调试人员(制氧

 机系德国进口,故有德方人员负责调试工作)未经允许擅自将系统压力从2.14 MPa升到2.65MPa,导致管道内压力波动过大,而此时管网维护工曾某和黄某在接到班长王某检查 19#氧气阀门开度时,擅自操作氧气阀门,导致残渣与管道阀门产生摩擦,造成管道燃爆。

 2、送...

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