2013年新型农村合作医疗实施方案
第一章 总 则
第一条 根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《中共XX省委、XX省人民政府关于进一步加强农村卫生工作意见》精神和省、州关于实施新型农村合作
医疗工作的相关要求，结合我县实际，特制定《XX县2013年新型农村合作医疗实施方案》（以下简称“方案”）。
第二条 为有效缓解我县农民群众看病难、看病贵问题，减少农民因病致贫、因病返贫情况的发生，提高农民健康水平，我县从2007年起建立了新型农村合作医疗制度。本方案所
称的农村新型合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 属XX县农村户籍的农业人口，外出务工、经商、上学户口仍在XX的农村户籍人员，可自愿参加“新农合”。征田征地农转非的失地农民,可自愿参加“新农合”。
新型农村合作医疗以村（社区）为单位覆盖率达100%，引导全县90%以上的农民群众参加新型农村合作医疗，参合人可自由选择定点医疗服务机构就诊，并获得基本的医疗服务。
第四条 新型农村合作医疗工作应遵循以下原则：政府组织引导，农民自愿参加原则；
互助共济，大病统筹为主原则；
基金安全封闭运行，以收定支、略有节余原则；
参合人享受同
等权利原则；
保障弱势人群原则；
便民利民原则。
第五条 县、乡镇新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“合管会”）的主要职责：组织、协调、领导、管理全县新型农村合作医疗工作；
组织实施新型农村合作医疗年度实施
方案，并对方案进行完善和修订；
负责新型农村合作医疗基金的筹集、使用和管理；
对新型农村合作医疗制度的实施进行定期分析、督导和检查，负责研究解决新型农村合作医疗
实施过程中的重大问题。
第六条 县、乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“合管办”）。县合管办的主要职责：负责处理新型农村合作医疗的日常事务，负责新型农村合作医疗基金的管
理和使用，负责对县级定点医疗机构和乡镇合管办进行监督管理。乡镇合管办主要职责：具体负责处理本乡镇新型农村合作医疗的日常事务，负责辖区内新型农村合作医疗基金的
管理和使用，并对辖区内乡镇、村定点医疗机构进行监督管理。
第七条 县、乡镇新型农村合作医疗监督委员会的主要职责：对新型农村合作医疗运行情况进行监督；
对新型农村合作医疗基金定期进行审计；
对县、乡镇合管办工作进行监督；
对新型农村合作医疗定点医疗机构进行监督；
对参加新型农村合作医疗的群众进行监督；
对新型农村合作医疗管理办法、制度进行审查。
第八条 新型农村合作医疗服务实行医疗机构定点负责制。我县新型农村合作医疗定点医疗机构的范围是：县级医疗卫生单位，乡镇卫生院及实行乡村一体化管理的村卫生室，均
可向县合管会提出书面申请开展新型农村合作医疗服务，由县合管会选择具有服务资格的医疗机构与之签订服务合同后，即可从事新型农村合作医疗服务。
第二章 基金的筹集和管理
第九条 新型农村合作医疗基金由参合者筹资和财政补助资金组成，年人均基金为340元，其中：参合者每人每年交纳60元，中央财政和省财政每年人均补助280元。
第十条 参加新型农村合作医疗的程序。（一）凡符合本方案第三条规定的参合对象，在每年10月份持有效身份证或户口册和《合作医疗证》，到户口所在地的村（居）民委员会
交纳60元/人·年的参合费，办理参合手续。（二）新参合户由县、乡镇合管办审核后填发《合作医疗证》。（三）参合期限为一年，中途不得参加和退出。当年10月份不按期交纳
参合费的，下一年视为自动退出，《合作医疗证》随之失效。（四）当年未享受门诊和住院补偿的参合者，不退还个人缴纳的参合费。
第十一条 新型农村合作医疗基金是民办公助性质的资金。基金由县财政局和县合管办进行管理，在代理金融机构设基金专用账户，实行封闭运行、专款专用，任何单位和个人不
得挤占或挪用。
第十二条 筹资方式。（一）个人缴纳部分，由乡镇人民政府、村（居）委会负责按户筹集，并存入乡镇开设的基金专户，筹资完毕经审核无误后，以乡镇为单位全额转入新型农
村合作医疗基金财政专户。收缴合作医疗资金时实行县、乡、村三级审核制度。（二）五保户、低保户和精神病人参加新型农村合作医疗个人交纳的60元参合费由民政部门从医疗
救助基金中予以补助；
农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻的个人缴费由县人口和计划生育局负责。（三）各级政
府投入的补助资金由财政部门直接拨付到新型农村合作医疗基金财政专户。
第十三条 严格执行《XX省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》，县合管办负责审核汇总补偿医药费用，报财政部门复核后开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算
业务，直接将资金转入定点医疗机构的银行账户，做到“银行管钱不管账，合管办管账不管钱，实现合作医疗基金封闭运行”。
第十四条 基金分配与使用。（一）按照“重点补偿大病，兼顾门诊费用”的原则，合理分配合作医疗基金。建立风险基金的管理办法，每年从筹资基金总额中提取5%的风险基金
，统一上缴州财政社会保障基金专户管理，用以抵御基金运作中可能出现的风险，风险基金提取总额达到当年筹资总额的10%以后不再提取。（二）门诊基金用于参合者在乡镇、村
定点医疗机构门诊发生医药费的补偿。门诊补偿基金原则上为风险基金提取后筹资基金总额的30%。（三）住院基金用于参合者患大病住院的医药费补偿。住院补偿基金原则上为风
险基金提取后的70%。（四）每年结余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。
第三章 参合者的权利与义务
第十五条 参合者的权利。（一）全县辖区内的参合者，只要遵守新型农村合作医疗管理制度，履行缴费义务，都享有参加新型农村合作医疗并得到医药费用减免和补偿的同等权
利。（二）监督新型农村合作医疗基金的使用。（三）对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见。（四）对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。
第十六条 参合者的义务。（一）按规定交纳农村合作医疗费用。（二）自觉执行新型农村合作医疗的各项管理制度。（三）《合作医疗证》实行1户1证制，不得转借，不得私自
涂改。（四）配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。
第四章 参合者就医程序
第十七条 门诊就诊。参合者持《XX县新型农村合作医疗证》和身份证或户口册，选择可报销门诊费用的定点医疗机构就诊。
第十八条 县内住院。可在全县辖区内定点医疗机构中自由选择，参合者持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口册办理住院手续；
出院时，由县乡定点医疗机构报账点按程序
给予办理相关补偿手续。
第十九条 县外住院。参合人员在县外定点医疗机构住院的，若该定点医疗机构已开展即时结报工作，出院时，由该定点医疗机构按程序给予办理相关补偿手续。到未开展即时结
报工作的定点医疗机构住院治疗的，出院后回县合管办按程序办理相关补偿手续。
第五章 补偿办法
第二十条 门诊补偿。在合作医疗用药范围内，村级按50%，乡镇级按45%予以补偿，原老街镇5个村（居）民委员会参合者在县级定点医疗机构和老街社区卫生服务中心发生的门诊
费用，可按照乡镇补偿比例进行补偿。县医院、中医院中草药处方按45%比例进行补偿，在县级级定点医疗机构门诊的基本辅助检查费用按45%的比例进行补偿。每人每年累计减免
限额300元。
第二十一条 住院补偿。住院实行按定点医疗机构级别确定起付线，按比例补偿，设封顶线的管理模式运作。乡镇定点医疗机构住院起付线为100元，补偿比例为90%；
县级定点医
疗机构住院起付线为200元，补偿比例为80%（其中在县中医院住院治疗的，报销比例为90%）；
州级或县外住院起付线为400元，补偿比例为60%（大理州中医院的报销比例为70%，
大理州精神病院及康复医院的报偿比例为85%）；
省级起付线为600元，补偿比例为50%；
未纳入新农合定点的医疗机构，住院报销起付线为600元，补偿比例为40%；
住院补偿封顶线
为每人每年不超过10万元。
第二十二条 特殊群体的补偿。参加新型农村合作医疗的五保户、特困户通过按规定比例给予住院补偿后，仍不能承担的自付费用，可由本人向民政部门提出申请，在民政医疗救
助资金中酌情予以补助。
第二十三条 孕产妇分娩补偿。对持《合作医疗证》和身份证或户口册住院分娩的参合孕产妇，住院正常分娩（含会阴切开与缝合术）：乡级限价800元，“降消”项目补助400元
，新农合补助400元；
县级限价1100元，“降消”项目补助400元，新农合补助700元。住院分娩双胎、阴道手术助产（含胎头吸引、产钳助产、臀位助产、臀位牵引术）：乡级限价
1000元，“降消”项目补助400元，新农合补助600元；
县级限价1300元，“降消”项目补助400元，新农合补助为900元；
难产伴大出血和剖宫产的住院费用：乡级限价1500元，“
降消”项目补助400元，新农合补助1100元；
县级限价2100元，“降消”项目补助400元，新农合补助1700元。
第二十四条 在开展提高农村居民8种重大疾病保障水平的基础上，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖屎病
、甲亢、唇腭裂等12种重大疾病列入全省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点范围，内容祥见云卫发〔2012〕713号。
第二十五条 将下述5种特殊病和17种慢性病病种列入报销范畴，患以下特殊病和慢性病的参合人员，本人提出申请，村委会签署意见，附上近两年的病史治疗，经二级以上医院鉴
定（精神病患者需经大理州精神病院鉴定），报县市合管办审批，其年门诊总费用按县级一次住院审核报销，5种特殊病门诊报销封顶线不超过4万元，其他17种慢性病门诊报销封
顶线不超过5000元。
特殊病病种和范围：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病）、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。
慢性病病种和范围：１、精神病。２、癫痫。３、帕金森氏病（震颤麻痹）。４、冠心病。5、支气管扩张（含支气管哮喘）。6、肺心病。7、慢性心力衰竭。。8、脑血管意外（
包括脑出血、脑梗死、脑萎缩）。9、糖尿病。10、肝硬化。11、老年性前列腺增生Ⅱ、Ⅲ。12、慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）。13、需要临床治疗的结核病。14、慢性活动性
肝炎。15、原发或继发性高血压。16类风湿关节炎。17、甲状腺机能亢进或减退。
除以上特殊病和慢性病外，参合者在县外就诊的门诊费用（含检查费）不予报销，住院医药费用补偿按第二十一条中在县级以上或县外住院的规定执行。
第二十六条 为方便群众就近就医和享受同等减免补偿政策，参合群众就近到相邻县的乡镇定点医疗机构住院，视同在本县内同级医疗机构住院，享受县域内同级医疗机构住院报销
补偿比例。
第二十七条 参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，补偿报销时只扣减其中最高级别医院的一次起付线。
第六章 补偿范围
第二十八条 参加新型农村合作医疗对象因发生自然疾病或无责任人的意外伤害，在定点医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、常规检查费、处置救治费等，按新
型农村合作医疗补偿的范围、标准进行补偿。
第二十九条 药品补偿范围。县、乡、村各级定点医疗机构按照《XX省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》和基本药物目录执行；
中草药按城镇职工基本医疗保险用药目
录执行。
第三十条 参加学生平安保险的学生及其他商业医疗保险的参合人员，发生医疗费用后应先到新农合补偿报销经办机构用原件发票及清单报账，后凭经办机构加盖公章的复印件到
商业保险机构报账。
第三十一条 不予补偿的医药费用范围。（一）自请医生会诊、手术发生的医药费用。（二）责任意外伤害（工伤、交通事故、医疗事故、打架斗殴、酒后致伤、自杀自残等）、
急性酒精中毒、吸毒、戒毒、整容美容、功能恢复性治疗（假肢、义齿、义眼、视力矫正、气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等）及违法犯罪行为所致伤、病而发生的医药费。
（三）非诊疗性药物、“基本药物目录”以外的药物费用。（四）婚检、计划生育手术、分娩后新生婴儿诊治、违法生育所发生的医疗费用。（五）各种减肥、增胖、增高等项目
的一切费用。（六）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。（七）就诊车旅费、救护车费、院外会诊费、家庭病床、医疗保险费及体检费。（八）住院期间的陪床费、
手术病人安全保险费和特殊病房（标准间）床位费、病人自己要求的特殊护理费。（九）法律、法规规定应由责任人承担的医药费用。
第七章 补偿程序
第三十二条 门诊医药费用。参合者发生的门诊费用，由乡、村定点医疗机构按相关规定直接补偿。原老街镇5个村（居）民委员会参合者在县级定点医疗机构和老街社区卫生服
务中心发生的门诊费用，可按照乡镇补偿比例进行补偿。县医院、中医院中草药处方及县级定点医疗机构门诊的基本辅助检查费用直接在该定点医疗机构的报账点补偿。
第三十三条 住院医药费用。在县内定点医疗机构住院的患者，出院时持《合作医疗证》、身份证或户口册、出院证明和住院治疗、检查、用药金额明细清单办理补偿手续。乡
镇在乡镇定点医疗机构的报账点即时补偿，县级在县级定点医疗机构的报账点即时补偿。
第三十四条 参合者在县外住院发生的费用，于出院后3个月内持《合作医疗证》、身份证或户口册、就诊医疗机构出院证明、费用发票、治疗费用清单等，到县合管办审核并办
理相关补偿手续。3个月内未申请住院补偿的，原则上不再办理，对因交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的可酌情延期办理。到已开展即时结报的省、州定
点医疗机构住院的，由省、州定点医疗机构办理相关补偿手续。
第八章 对定点医疗机构的管理
第三十五条 定点医疗机构对参合者的医疗费用要单独建账，并义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收
据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。
第三十六条 定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容包括：（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准。（二）新型农村合作医疗基本用
药目录及价格标准。（三）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定。（四）新型农村合作医疗不予减免报销的项目。（五）定期公示在本机构就诊的新型农村合作医
疗门诊减免和住院补偿情况。（六）县合管办规定的其他公示项目。
第三十七条 定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善院（所、室）内部监督机制，同时要认真接受合作医疗的管理、监
督、检查及有关职能部门和群众的监督。定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民向乡镇、县合管办投诉、举报，由其主管部门进行查处。
第三十八条 新型农村合作医疗定点医疗服务机构实行年度资格检审制。由县合管会负责组织和实施，考评合格的可与县合管会续签服务合同，不合格的进行限期整改，整改后
仍不合格的取消其定点服务资格。
第三十九条 县、乡镇定点医疗机构的补偿报销窗口负责提供新型农村合作医疗补偿报销服务,由定点医疗机构安排专人进行报销。村级定点医疗机构实行群众就诊直接减免。各定
点医疗机构要严格执行相关部门制定的收费项目和标准，具体要坚持如下原则：（一）因病施治、合理检查、合理用药，严格掌握用药量，原则不超过3天量，需要长期服药的特殊
慢性病经批准可延长到7天量，杜绝人情处方、大处方。（二）严格执行《XX省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版》的规定。（三）严格执行门诊患者月平均处方值限额规定
，即村级门诊月平均处方值不超过30元，乡级门诊月平均处方值不超过45元，县医院、中医院“每付”中草药月平均处方值不得超过30元,月平均处方值超标或月底开小处方、假处
方平当月处方值者，当月的所有报销费用不予核销。乡村两级定点医疗机构每人每天门诊处方用药不得超过4组，抗生素的使用不得超过2种。严格掌握各项检查化验指征和控制各
种诊断检查的种类。（四）医务人员及审核人员必须对患者本人身份证或户口册、《合作医疗证》进行认真核对，防止冒名就医。（五）定点医疗机构必须将所开药品及各项检查
详细记录在病人病历住院医嘱上，接受县、乡镇合管办的监督和检查。
第九章 监督和审计
第四十条 县、乡镇定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。乡镇、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减
免情况进行公示，并将其纳入村务公开内容定期进行公布，自觉接受群众监督。
第四十一条 县新型农村合作医疗监督委员会每年对县、乡镇、村三级定点医疗机构至少进行一次全面的监督、指导、检查。
第四十二条 审计部门要将新型农村合作医疗基金使用、管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计，并对审计结果进行公示。
第四十三条 县、乡镇合管办及定点医疗机构违反有关政策、法规，危害基金安全或影响合作医疗实施的，按相关政策法规进行查处。
第四十四条 定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准，多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金而造成合作医疗资金损失的，按相关规定进行查处。
第四十五条 县合管办要对全县的新型农村合作医疗运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督和不定期抽样审查，每半年进行一次全面检查和分析评估，并组织专家组定
期对定点医疗机构的处方、病历、收费、补偿等进行评估。
第十章 经济和法律责任
第四十六条 参加新型农村合作医疗的农户有下列行为之一者，除退赔已发生的医疗费用外，由县合管会视其情节轻重给予通报批评，并暂停医疗报销待遇。（一）将本户《合作
医疗证》转借他户就医的。（二）私自在《合作医疗证》上增添人口的。（三）持他人《合作医疗证》冒名就医的。（四）私自涂改本人或他人病历、处方、检查报告单、医疗收
据的。（五）自行开方取药或授意医护人员、售药人员弄虚作假的。（六）有其它违反新型合作医疗管理规定行为的。
第四十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，除由县新型农村合作医疗管理委员会追回不应由合作医疗资金支付的医疗费用外，还要对其进行通报批评，并限期整
改，拒不整改的取消其定点医疗机构资格，并视其情节轻重，严格按相关法律法规和党纪、政纪规定追究相关人员的责任。（一）不执行药品统一竞价采购、统一配送制度，私自
采购药品的。（二）不严格执行基本医疗诊疗项目、基本用药目录和不严格执行物价部门统一规定的药品加成率的。（三）不严格执行诊疗规范，不坚持出入院标准，擅自扩大门
诊观察输液，接收不符合住院标准的病人住院治疗或故意延长病人住院时间的。（四）用病人挂名住院、做假病历，违反规定将病人收入超标准病房的。（五）不严格执行合作医
疗管理有关政策规定，造成合作医疗资金损失的。（六）违反用药规定，开大处方、人情方、不按规定限量开药，开过时或超前日期处方的。（七）利用工作之便，开假处方，搭
车开药，或与患者联合造假，将自费药品、保健品（含“健”字类）以及生活用品兑换成基本用药目录内药品或变相提高补偿比例的。（八）治疗中使用或销售“三无”药品，假
冒伪劣、过期变质药品的。（九）不按处方足量向患者提供药品，截留病人药品的。（十）自费药品、特殊检查和特殊治疗未征得患者本人或家属同意的，超范围诊疗和检查的，
或者自费药品、自费项目不单独划价收费的。
第四十八条 县、乡镇合管办及工作人员有下列行为之一者，由县合管会责令其改正，并视其情节追究相关责任人的经济、行政责任，构成犯罪的，移送司法机关追究其刑事责任
。（一）不按规定将医疗费记入农户《合作医疗证》的。（二）擅自减免或增加参加农村合作医疗农户应缴基本医疗费的。（三）擅自更改参加农村合作医疗人员合作医疗待遇的
。（四）其它违法违纪行为的。
第十一章 附 则
第四十九条 新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会的组成及职责、补偿范围、用药目录、资金管理、定点医疗机构管理、贫困医疗救助的详细规定依据上级有关规定执行。
第五十条 本实施方案由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
第五十一条 本方案自正式下发之日起实行。