非预期事件报告表 项目伦审编号：
报告日期：
报告人：
报告类型 首次报告
随访报告 研究名称/编号
主要研究者/单位
申办者
试验药品或医疗仪器名称
非预期事件信息 非预期事件名称 非预期事件详细情况（包括实验室检查结果）
严重程度：
死亡
危及生命 导致住院
○ 入院
○ 延长住院 伤残、功能障碍
致畸
暂无风险 研究者/申办方处理措施及结果，后续防范措施：
是否需要修改研究方案？（如需要请说明）
是
否 是否需要修改知情同意书？（如需要请说明）
是
否
报告人签名
日期