医院病历书写规范
1. 目的: :规范病历书写，保障病历书写质量。
2. 范围: :全院医护人员。
3. 定义: :住院病历是指医护人员在患者住院期间的医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理结果等资料的总和。
4. 权责
4.1 医护人员:按要求完成病历书写，保证病历的及时性、准确性和完整性。
4.2 医务部:对运行病历质量进行监督管理。
4.3 质量管理办公室:对归档病历质量进行监督管理。
4.4 门诊部:协助质量管理办公室对门(急）诊病历质量进行监督管理。
4.5护理部:制定护理病历书写相关规范,护理病历检查相关制度，对护理病历质量进行监督管理。
5. 制度 内容
5.1 总原则:每位在医院接受治疗的就诊患者都有一份病历。病历是医院的财产,医院保管所有患者的病历以保护患者、医护人员和医院的利益。同时,医院要保障病历信息的安全，防止病历丢失,被涂改、被篡改或被未经许可的人使用 5.1.1 病历书写应当客观、准确、及时,字迹工整、语句通顺、标点正确,医疗术语使用规范。
5.1.2 实习医护人员、试用期医护人员书写病历应当由所在科室有执业医师和执业护士资格的医护人员审核、修改和签名。
5.1.3 病历的签字应当使用蓝黑墨水或碳素墨水;上级医师和护士修改及签名使用红色墨水。
5.1.4 病历每一页必须注上患者姓名和出生年月日。
5.1.5 医师必须使用自己的工号进入电子病历系统并书写病历。
5.1.6 病历上每一项记录必须有签名、日期和时间,日期书写顺序为年、月、日(如 2012.02.09 或 2012 年 02 月 o9 日),时间书写方法为 24 小时制时间(如 08:00 表示早上八时;21:10 表示晚上九时十分)。
5.1.7 病历一律用中文书写,无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照 ICD—10 疾病和手术分类名称填写。
5.1.8 抢救急、危、重患者未能及时书写病历者,应在抢救结束后 6 小时内据实补记并附注明。
5.1.9 非危重患者病历中需要续打印的医疗文书如病程记录、输血记录等，采取满页打印、签名的方式，其余均采取即打即签名的方式，包括非危重患者病历中无须续打印的医疗文书、危重患者病历中所有的医疗文书。在查房、转科、手术或主管医师交班、外出学习前将除体温单外的所有病历打印并签名。
5.2 门(急）诊病历书写要求 5.2.1 门(急）诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、病情评估、必要的阴性体征和辅助检查结
果，诊断和处理意见、健康宣教,并签名。
5.2.2曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师,应在病历中有记录。
5.2.3 门诊病历由接诊医师在患者当次就诊结束时完成,如患者需要打印门诊病历,则打印后由接诊医师签字。如患者无须打印门诊病历,则以电子病历形式保存。急诊病历、观察室病历在就诊结束时打印并签名。
5.2.4 开具病假应在门诊病历上记录。
5.2.5 门(急）诊患者收住院应进行患者评估,完成门诊病历和门诊小结,开具住院证明,门诊小结随住院病历一并归档。急诊抢救住院的患者无须门诊小结。门诊复诊患者应在门诊病历系统中完成门诊概况,供医师查阅患者既往诊治的情况。
5.2.6 观察室病历书写要求 5.2.6.1 按急诊病历书写要求书写。
5.2.6.2 每次诊察应有日期、病情记录.医嘱、执行时间及签名。
5.2.6.3 记录急危患者病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。
5.2.6.4 患者在离开观察室之前要有记录。
5.3 住院病历书写要求 5.3.1 字迹清楚、页面整洁;单独成文的病历书写后立即打印，日常病程记录及时打印，于出院时全部打印送病案室保存。
5.3.2 病历完成必须及时,内容恰当、简洁、真实、准确和完整,
病情发生变化时,及时记录。
5.3.3除特殊注明外,应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写;电子文档遵循电子化记录格式。
5.3.4 应使用中文和医学术语;英文缩写只限于医院规定的通用缩写名范围,具体参照《医学术语缩写规范》;对无正式中文译名的症状.体征、疾病名称等可以使用英文。
5.3.5 按照规定格式和内容书写，文字表述准确、清晰，标点正确，避免重复,并由相应医护人员签名;未取得医师执业资格证书的各类医师签名后必须由有资质的医师签名。
5.3.6入院记录内容包括病情评估等内容。入院记录由规培医师、住院医师及以上级别的医师书写,并在入院 24 小时内完成。对急症、危重患者的入院病历应在入院 8 小时内完成。
5.3.7 首次病程记录应在入院 8 小时内由接诊医师完成。首次病程记录中有诊疗计划和出院计划等内容;其中诊疗计划中必须填写可测量目标;给患者提供跨团队照护并记录。
5.3.8 病程记录应认真、客观地记录患者病情主观症状、客观检查和治疗计划，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁,不得复制、随意涂改。
5.3.9 急性期患者至少每天评估并在病历中记录评估内容,危重患者及病情出现重大变化时应随时记录;非急性期患者指康复科患者按计划进行康复治疗、无病情变化,住院超过 1 个月、生命体征正常、诊疗方案没有更改、没有检查检验结果回报的患者,可以 3 天评估并
记录一次。
5.3.10 患者入院 24 小时内主治医师完成首次查房并提出诊疗意见，对于急、危、重症患者向上级医师汇报，由副主任及以上级别医师在入院 48 小时内完成查房,并提出诊疗意见,制订出院计划，并记录于病程记录内。
5.3.11病程记录由经治医师负责记录,主治医师应有计划地进行检查，提出修改意见并签字，住院病历应反映三级查房，上级医师查房应较详细记录，查房医师应审阅、修改并签名。
5.3.12 入院时制定的可测量目标没有达到时，需要及时重新制定可测量目标、并在病程记录中说明原因、重新制订计划。
5.3.13 对住院超过 30 天的患者，主管医师需书写阶段小结,并有分析记录。
5.3.14 患者使用血液制品后,将用药情况的评价记录于病历中。
5.3.15 住院病历内容包括病历首页、入院录、病程记录、手术资料、病程记录、出院记录(死亡记录)、特殊告知书及申请、会诊单、微创及特殊记录、辅助检查报告、护理记录、化验单、医嘱单和体温单等。
5.3.16手术记录要求在患者离开手术室前完成;术后首次病程记录要求在术后两小时内完成。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监结果记录在病历中。依照患者术后病情再评估结果,拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
5.3.17书写会诊记录时,必须先评估患者,给出诊疗意见,并签名和时间。
5.3.18 特殊操作记录等均应详细的记入病程记录。病例讨论后应在病程录中记录讨论的结论和处理意见，具体讨论的内容应详细记录在病例讨论记录本中。
5.3.19 凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。凡决定转科的患者，需要书写转科录,所有病历资料带入转入科室。凡决定需要转院的患者,经治医师书写较为详细的转院记录，主治医师审查签字,转院记录最后由科主任审查签字。
5.4 病历的修改和补遗 5.4.1 所有修改都要由修改人注明日期并签名,病历的修改尽可能由书写病历的本人来完成。如有特殊原因不能由本人完成时，则应由同组上级医师完成。
5.4.2 病案室工作人员依据相关证据，对病历中不正确的入院/出院日期、病历号、患者姓名加以纠正。如在归档中发现其他错记和漏记的重要内容，应立即通知主管医师前往病案室修改,否则不能归档。
5.4.3 在错误的记录或上级医师修改下级医师病历记录时,用红笔在原记录上画双横线以保持原记录清晰可辨;将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁;标明修改或补记的日期并签名。
5.4.4 不得采用涂、擦、刮、黏等方法掩盖或去除原有的字迹。
5.4.5 由于发生不可预料的原因如被溢湿而使记录受损等情况,
需重新记录并保留原件。
5.4.6 必要时对修改的内容加以说明并在病程录中记录。
5.4.7 以下病历内容必须由主治医师审阅、修改并签名:首次病程录、重要操作记录、术前、术后谈话,其余内容如病程记录可由住院或以上级别的医师修改。
5.4.8 计算机化的记录,使用相同的原则进行修改和补遗并将原始记录存档。
5.4.9 患者或患者家属要求更改患者病历上的一般信息，如患者为住院患者,凭身份证申请修改;如家属代办,则须提供患者和代办人的身份证,且须签名并注明与患者的关系。由主管医师/病案室人员将患者病历首页上的信息加以更改,并签名,同时将患者或/和家属身份证的复印件留在病历中。住院处工作人员负责修改计算机中的相关信息。门诊医师负责修改门诊病历相关信息,程序如上。
5.5 护理病历书写:按照《护理病历书写规范》执行。
5.6 医嘱的书写和打印按照《医嘱制度》执行。
5.7 电子病历的管理:电子病历的建立、使用、保存和管理,应严格遵守卫生部《电子病历基本规范(试行)》，规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益。